基于安宁疗护理念的医学生职业素养教育学习体验的质性研究

崔檬，李娜，王玉梅

(中国医科大学附属盛京医院宁养病房，辽宁 沈阳 110000)

职业素养是从业人员在职业活动中表现出来的综合素质，是职业道德、技能、作风、意识等方面的动态有机整体。医学职业素养在临床工作中的重要性仅次于医疗技能，是临床工作中判断医生是否能胜任工作的最核心指标[1]。而医学职业素养的缺失及其医学教育的缺位，会导致医生在步入实际工作后陷入困境，滋生种种问题和矛盾[2]。部分发达国家已将医学职业精神相关内容纳入医学生毕业考核中，与此相对，目前国内对医学生及规培医师的教育仍侧重于专业知识和技能的传授与培训[3]，出现了技术关怀与人文关怀失衡的现象。在国内开展医学职业素养本科教育的高等院校中，相关教学以高等学校专职教师或临床一线医护为主。但校部教师缺乏临床工作经验，无法在教学中理论联系实际；
而临床医护又往往对医学人文知识缺乏深入的关注与理解。因此，如何基于某一具体临床学科开展医学职业素养教育，避免就“人文教育”谈“人文教育”(教学内容)；
如何更好地激发医学生的职业理想和人文关怀，避免课堂理论授课的“填鸭式”或“说教式”教学(教学方式)是培养医学生、提升医学职业素养一个值得关注的问题。

安宁疗护是对终末期患者及其照顾者进行的全面整体照护的学科，在临床中针对患者身体、心理、社会、灵性等各层面需求实施的“全人照护”模式，工作中富含人文关怀，能够很好地满足“以患者为中心”的现代医学要求[4]。安宁疗护的理念与医学职业素养中的“医德医风”“人道主义”等高度契合。然而，目前国内尚没有在医学职业素养教育课程中融入安宁疗护理念的相关研究。笔者认为，以安宁疗护理念为基础，通过理论结合临床实际案例的方式，将医学职业素养教育的各方面要素系统、完整地展现给医学生，可以引领学生体验并思考临床工作中职业素养的内涵与应用，为以后的学习及实践打下良好的基础。因此，本研究采用描述性质性研究方法，旨在深入了解医学生对基于安宁疗护理念的医学职业素养教育的真实学习体验，以期发现该教学模式对医学生的影响。

1.1 研究对象

采用目的性抽样的方法，选取中国医科大学参加《医学生安宁疗护职业素养教育》选修课的本科生为研究对象(2021年11月开课)。纳入标准：(1)成功申报该选修课，在籍的我校本科生；
(2)具有正常沟通及表达能力；
(3)知情同意，自愿参与本研究。排除标准：(1)学习期间出勤率未达到100%；
(2)旁听生。研究样本量以信息饱和为标准，最终纳入12名学生作为访谈对象，编号为N1—N12。受访者均未婚，年龄18～20(19.04±0.23)岁；
男性5人，女性7人；
大学一年级9人，大学二年级3人。本研究已通过中国医科大学附属盛京医院伦理审查委员会审批(2022PS304K)。

1.2 教学内容和方法

中国医科大学《医学生安宁疗护职业素养教育》选修课面向全校本科生开展，由中国医科大学第二临床学院宁养教研室承担教学，将以患者为中心的人本主义、既不加速死亡也不无谓延缓死亡的科学生死观、对终末期患者进行整体照护的整体观等安宁疗护的核心理念与医学生职业素养教育相融合。课程设置包括“对医学职业素养的解读”“对医学职业素养的要素解读”“促进学生个人健康”“医学职业胜任力的培养”“对生命、死亡和善终的理解”几个模块。通过理论讲授、安宁疗护临床案例分析、渐入式情景模拟、开放式小组讨论等方式，在教学中加深学生对医学人文、职业道德的正确理解，引导学生发现自己内在的积极力量，学习和掌握自我分析、自我应对的思维体系和内在机制，引导学生对死亡的本质进行积极思考，启发和帮助他们正视自己和他人的死亡，珍视生命、追寻生命的意义和价值。课程共20学时，理论授课4.5学时，小组讨论、情景模拟和反馈15.5学时。

本课程是小班授课，每次授课先回顾上一次课程内容和感受，由主讲老师做简短的理论授课，再与心理咨询师助教一起，通过问答、情景模拟、分组讨论等方式，带领同学们体验并归纳总结，评估并挖掘自己与医学职业素养相关的性格特点、职业素养现状及其对今后的职业生涯可能产生的影响。明确作为医生的职业价值观、责任、诚信及对法规边界的理解，正确评价自身目前的人文素质状态，认知职业环境中的负面因素，正确评估自己的职业胜任力，思考如何更好地实现自我价值，了解和思考生命的意义和价值。

此外，设计了课后预习的思考题，激发同学们的主观能动性，通过查阅相关资料和讨论，进一步反思和澄清自己走上医学之路的初心、遇到困难时的自我应对方式、自己未来从事专业和技能的优劣势、自己的死亡观以及医生、家属和临终患者在死亡方式上的不同选择及其原因等。独具特色的情景剧由老师进行医生、护士、患者、家属的角色分配和任务，同学们自由发挥，创作剧本和出演，并在演示后小组分享与讨论。课程鼓励同学充分表达自己的观点与态度，讨论内容包括自我表达、同理心沟通、对死亡的理解、设计自己的葬礼以及假设安排自己的生命只剩三天时的事务等。

1.3 确定访谈提纲

通过查阅国内外文献资料、征求相关专业从业者意见，初步确定访谈提纲；
随后选择2名学生进行预访谈，根据访谈过程及结果确定访谈提纲。访谈内容主要包括：(1)您如何评价《医学生安宁疗护职业素养教育》?总体感受是什么？(2)您认为该课程对您产生了哪些影响？(3)分享一下学习期间印象最深的一堂课，为什么?(4)您对该课程应用于今后工作的期望是什么?(5)您学习这门课程后有哪些收获？(6)除本次访谈所涉及的问题外，您还有想补充的内容吗?

1.4 资料收集

访谈地点为环境安静的室内，正式访谈前向受访者说明本研究的目的，经受访者同意后对访谈过程进行录音。从了解受访者的基本情况开始，整个访谈围绕提纲展开，鼓励受访者充分表达自己的真实感受及体验，同时观察并客观记录受访者的语气、表情及肢体动作等信息，受访者观点表述不清时，对其观点及时进行确认。每次访谈时间30～50 min。

1.5 资料整理和分析

访谈结束24 h内将访谈录音回放，复听取录音并逐句转录分析，回忆访谈情形，转录受访者的非语言行为，将受访者陈述的所有内容和研究者的现场记录分别输入计算机。资料分析采用质性研究的Colaizzi 7步分析法[5]，研究者需通过反复阅读资料，理解各观点之间的关联，使形成的主要概念与次要概念间具有一定的内在关联性，最终将结果反馈给受访者查证，以确保资料的准确性。本研究中作者分别独立完成前6步后，对不一致的观点进行讨论，并征求研究对象的意见，以保证资料提取合理、有效。

2.1 利他主义增强

利他主义是指个人自愿地帮助他人，而不是为了获得物质或社会奖赏。医务工作者具有维护患者合法权益、无私利他的道德责任[6]。对于参加本课程、刚刚步入医学殿堂的同学们，多数受访者表达了帮助他人的欣喜感与成就感。N4：“需要学习的东西还有太多，例如专业知识，如何真正了解患者的需求，让知识不仅停留于书本，而是真正发挥作用，去帮助他们。”N10：“作为医生，我们能给患者的其实比我们现在要给的更多，多观察，多思考，了解心理，关注心理。”N7：“收获了很多知识，关心别人的方法。例如同理心、医患关系的处理、情景代入等。”N1：“我为自己今后能够帮助患者而感到自豪。”

2.2 职业价值观增强

职业价值观的认识和评价是从业人员根据社会需要和个人需要，对职业价值的认识和评价，是对待职业的信念和态度。医务工作者职业价值观是医务工作者对待其专业的信念、态度和价值取向，是其所接受的行为准则，是评价其职业行为的一种方法[7]。N3：“上过课后，我了解到职业素养到底是什么，医学生或医护人员真正该做的并不仅仅是担任这个角色，而是各方面贯彻融入，不做冰冷的汇报机器，而是要和患者心贴心，换位思考。”N5：“当医生是一个神圣的工作，很骄傲选择了这个职业，活着是最艰难也是最有意义的事。”N11：“原先我以为医生掌握好技能就万事大吉了，但经过这门课，我明白了面对他人(陌生人)、自己和自己亲友的死亡，我该有怎样的心态，以怎样的姿态去给他们带去心灵方面的慰藉，我很庆幸我选择医学专业。”

2.3 增加知识和提高学习能力

课程中教师在理论授课后提出课程主题，引领学生进行小组讨论，随后通过情景模拟、心理演练等方式帮助学生理解医学职业素养的内涵。学生普遍反映这种教学形式新颖，具有吸引力，较单纯理论传授相比能够更容易理解所学知识，同时可以提高自身语言表达能力，对临床工作有初步认识。N2：“在这门课中，令我印象最深刻的是扮演不同角色这一环节。这次经历让我提前体验了临终患者、医生和家属这些角色，感谢这门课，让我遇见了几位这么可爱、活跃的老师，在选修课上这么生动地学到实用的知识，是我着实未想到的。”N6：“在这样的小课堂里，我感受到交流的快乐，因为在大学的课堂中缺乏的就是交流与沟通。并且在这样的交流与分享中，我自己的当众发言能力也得到锻炼。”N8：“老师们给予我们专业知识，耐心讲解，活用现实事例，让我提前感受到了医师的要求和重担。”N11：“通过上课，我能积极发言，勇于担当，我略有些内向，不爱与生人沟通，但每次课与组内成员交流，当众阐述观点，使我的表达能力也得到了提升。”

2.4 死亡观念的再认知

本课程基于安宁疗护理念和晚期癌症中临床实例教学，对医学生的死亡教育不仅帮助学生自身树立科学、合理、健康的死亡观，还可以使学生提前接触在今后的行医过程中可能面对的死亡相关问题，体会患者及家属的心理过程，探索死亡对人们心理的影响。N4：“死亡并不可怕，是另一种意义生命的延续，平和地面对死亡，让身边的人不畏惧死亡，想做的事就立刻做，不要等到生命的终点才留下永远的遗憾。”N7：“我了解到了生命和死亡的真正意义。其实当生命刚开始时，就已经被贴上了期限，一天一天少去。我觉得这门课给我最大的收获就是，人生最美好的就是当真正面临死亡时，还能笑着说‘没有遗憾，我很幸福’，这是我今后要努力的。”N9：“这门课让我认识到死亡并不可怕，是个必然的过程，我们最重要的是珍惜当下，珍惜与亲人朋友在一起的时光，能在离开时不后悔。”N10：“最重要的一点，将死亡摆在了台面上去谈论，而不是一味地去躲，不去面对。使我更加坦然地面对它，将它当作一个标志，而不是深渊，将它当作让自己活得更好、更有意义的一种力量。不论是自己，还是以后真正成为了一名医生去面对患者，让我的内心更加强大地去面对。”N12：“死亡是每个人都要面对的，就如老师所说，生是偶然，死是必然，这句话让我印象深刻，以后我会更加努力，成为一个好医生。”

2.5 培养共情能力

共情是成为一名优秀医务工作者的关键，提高医学生的共情能力有助于提升今后实际工作中与患者沟通交流的能力，理解患者的能力，有助于医务工作者队伍的稳定发展[8]。授课教师致力于通过理论与实践相结合的教学方式，使医学生能够切实感受到真实的临床工作。N4：“需要学习的东西还有太多，专业知识，更多的是同理心，如何真正了解患者的需求，让知识不仅停留于书本，而是真正发挥作用，去帮助他们。”N6：“老师给我们展示了晚期癌症患者的临床实例，在分享病例时饱含感情，使我们深受感染，以后我在临床上与患者相处时一定会有爱心、有耐心，发自内心给予他们关怀。”N12：“在以后的学习中，明白了提升职业素养的重要性，要增加同理心，关心病人，而不只是为了治病，要学会与他人合作，与医生合作，与家属合作，与患者合作。”

医学职业素养的培养是对医学生学习能力、心理健康、人际关系等方面的综合培养，是医学生今后能否胜任医生岗位的关键。但有研究表明，临床实习生医学职业精神水平较低(尽职尽责得分最低)，临床实习生的医学职业精神亟待加强[9]。唐华等[10]针对634名医学生的调查结果显示，约1/3受访医学生对职业精神概念不了解，医学生“利他主义”思想淡薄。本研究结果表明，基于安宁疗护理念的医学职业素养教育可以提高医学生的学习能力，提升职业价值观，提高医学生与患者的共情能力，引导学生深入理解死亡等。

3.1 基于安宁疗护的职业素养教育有助于提升医学生职业价值观

医学生职业价值观是即将从事医疗相关职业的人员所拥有的职业价值观，体现了尊重人的价值和独特性、维护他人利益及遵守道德、法律和人道主义原则[11]。O’Tuathaigh等[12]研究显示，共情和人格因素会影响医学生职业素养的发生发展。Brennan等[13]则认为，鲜有实证研究或干预能补救医学生和医师的职业素养缺失。本研究表明，基于安宁疗护理念的医学生职业素养课程不仅能提高医学生的职业素养，还能培养其共情能力。因此，今后医学生的职业素养课程要基于某一临床实践领域(如安宁疗护)，兼顾理论知识、专业技能和职业道德的培训，将职业价值观教育贯穿始终。授课过程中培养医学生积极的职业价值观，将尊重、奉献、利他主义等职业价值观应用于今后的医疗实践。

3.2 基于安宁疗护的职业素养教育可提高医学生学习积极性和主动性

基于培训过程中医学生认识到医学专业的魅力以及逐渐形成的职业认同感，医学生的学习能力和学习主动性也在不断提高。本课程教师来自临床一线独立的安宁疗护科室，从事患者的医疗及心理疏导工作，具有丰富的授课素材，在培养医学生临床思维和批判性思维的同时，进一步激发其学习兴趣和主动性。本研究结果表明，参与选修课的部分医学生开始关注自身作为未来的医生所需要的各方面能力的不足，开始有“做中学”的意识，在自我探索中提升学习能力(如表达能力、分析能力、主动参与等)；
另一方面，基于小组讨论、情景模拟和实时反馈等沉浸式教学模式，本研究医学生在认可教师的教学水平和付出投入之后，进一步增进了师生、生生之间的感情。研究[14]表明，良好的师生关系可以有效提高医学生的职业素养。此外，本课程理论课时只有4.5(总学时20)，参与培训的医学生对团队合作的重要意义也有了深刻体验，这种授课模式在潜移默化中培养了医学生的团队精神。

3.3 基于安宁疗护的职业素养教育能促进医学生自身成长

生命和死亡观念的转变和安宁疗护事业的发展是辩证联系、相互影响和相互促进的[15]，由于本课程基于安宁疗护理念，因此参与培训的医学生会对生命的意义和死亡的本质产生新的认识以及主动进行反思，进而清晰认识今后的职业使命，提高职业认同感。本研究结果表明，参与本课程的医学生不同程度地树立了正确和科学的死亡观，从而为今后医疗服务过程中更好地对患者及其家属进行死亡教育做好准备，使他们能够接纳死亡，坦然面对死亡。更重要的是，本研究医学生在了解死亡、思考死亡本质和追寻生命价值的过程中，能够明晰自己作为医学生的精神需求以及维护患者生命的重任，进而增强医学生的学习热情和理论结合实践的能力，提高了自我效能感和职业认同感，而自我效能感是职业认同感的重要影响因素[16]。

基于安宁疗护理念的医学生职业素养教育可以提升医学生的利他主义精神和共情能力，在学习实践过程中对死亡观念进行再认知，进而增强职业价值感和职业认同感，为进一步探索培养医学生的职业素养提供借鉴。

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