基于霍恩-米特模型的公立医院薪酬制度改革政策执行问题研究

冯园园，张彦杰，苏 源，刘 威，李银山

(1.宁夏医科大学公共卫生与管理学院，宁夏 银川 750000；
2.宁夏回族自治区人民医院，宁夏 银川 750004)

公立医院薪酬制度改革是医药卫生体制改革的核心内容，旨在建立导向清晰的薪酬激励机制，保障医务人员合理薪酬水平。2009年中共中央、国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，启动了新一轮医药卫生体制改革，提出“完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理”的核心任务目标，随后又陆续印发一系列相关政策文件，以推动公立医院薪酬制度改革顺利实施。在政策推进过程中各地仍面临许多困难，有部分学者认为公立医院薪酬改革制度在实施过程中存在政府资金投入不足、医务人员绩效考核不合理、政策实施困难、岗位设置不合理等问题[1，2]；
针对以上问题，黄光耀[3]等人基于综合目标考核体系、双因素理论[4]、公平正义理论[5]、激励理论[6]和系统动力学理论[7]等维度对现有问题进行分析研究并提出相关建议，也有人使用RBRVS法分析公立医院内部绩效管理体系设置的合理性[8]，利用问卷调查法了解薪酬满意度及其影响因素等[9，10]。但目前尚未发现霍恩-米特模型在公立医院薪酬制度改革政策中的应用，基于此，本文采用霍恩-米特模型对公立医院薪酬改革制度出现的问题进行分析，以期从另一个视角为公立医院薪酬制度改革提供参考。

1.1 资料来源

资料来源于2017-2022年中国知网、维普、万方数据库收录的文献，政策类文献来自于政府官方网站。

1.2 研究方法

1.2.1 文献检索

在中国知网、万方和维普数据库中以“公立医院”“医疗机构”“薪酬制度改革”“效果/现状/影响因素/满意度/问题”等关键词进行检索，检索年限设定为“2017-2022年”，共检索到文献532篇。

1.2.2 文献筛选

剔除与本研究无关的文献和部分非学术性文献后，共筛选出236篇文献并形成文献库。文献库主要由3个部分构成：①文献的基本信息：作者姓名及其所在单位、期刊等级、研究方法等内容；
②政策实施所面临问题的信息：搜集文献中涉及到薪酬制度改革政策执行的有关问题。③问题整理：对整理出来的问题按照霍恩-米特模型的6个维度进行摘录和分析。

1.3 霍恩-米特模型

霍恩-米特模型是在1975年的《政策执行过程：概念性框架》一文中提出的[11]，该模型阐明了政策实施和政治机构之间相互依赖的关系，随后被广泛应用于政策执行效果研究[12]。霍恩-米特模型在构建中提出影响政策执行的关键因素一共有6个维度，分别是：①政策目标与标准；
②政策资源；
③政策沟通与执行方式；
④执行机构的特征；
⑤政策环境；
⑥执行人员的价值取向[13]。结构框架见图1。

图1 霍恩-米特系统模型架构图

霍恩-米特模型是非常典型的“自上而下”的政策执行模型，已经被广泛应用于教育、环保、婚检、精准扶贫、互联网医疗和家庭医生签约等领域，表明霍恩-米特系统模型对卫生政策执行效果分析有较强的普适性，能够与公立医院薪酬制度改革政策相契合。

2.1 文献分析结果

文献检索时间为2017年1月1日至2022年4月30日，剔除与研究主题不相关文献后，共筛选出236篇有效文献，整理已经筛选出来的文献，提炼出文献中所提到的公立医院薪酬制度改革中的各类问题，结合霍恩-米特模型的6个维度对问题进行分类和归纳，见表1。

表1 公立医院薪酬制度改革问题归类

2.2 政策目标与标准

公立医院薪酬制度改革是医改的重要内容，通过梳理2009-2021年有关公立医院薪酬制度改革相关政策文件，对其中的政策目标进行总结，结果如下：建立符合医疗行业特点的公立医院人事薪酬制度，强化公立医院公益属性，调动医院和医务人员积极性。所有政策中都只是明确了最终所要达成的目标，并未对目标做进一步细化，缺少分目标和具体时间，使公立医院薪酬制度改革政策推进缓慢。薪酬制度改革的最终目的是合理确定医务人员的工资水平，目前已经有超过2800家公立医院开展薪酬制度改革试点，不同地区有不同的改革举措[14]，医院之间存在规模、地区和经营管理水平的差异，并没有明确的量化指标用来衡量医务人员的薪资水平和政策执行效果。

2.3 政策资源

在《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》(人社部发〔2021〕52号)(以下简称《指导意见》)中关于薪酬制度改革经费来源可以概括为3点：一是深入推进“三医联动”改革，调整医疗服务结构，推进医保支付方式改革，确保收支平衡；
二是政府投入和专项补贴；
三是医院内部提升经营管理水平，节省资金用于医务人员薪酬发放。近年来，政府不断加大财政投入力度，各级财政对全国公立医院的直接补助从2010年的849亿元增长到2018年的2705亿元，年增长15.6%，虽然投入逐年在增加，但还是无法平衡耗材和药品“零加成”的资金缺口，整体经费资源投入不足。另外公立医院也存在“自负盈亏”的市场化行为，从根本上站在了公益性的对立面[15，16]。一旦出现医院内部经营管理不善的问题，就难以实现收支平衡，仅仅依靠国家财政拨款无法实现薪酬制度改革。

2.4 政策沟通与执行

公立医院薪酬制度改革政策涉及从中央到地方各级组织机构，最终落实到公立医院开展实施。从组织外部来看，地方部门要对中央政策做到上传下达，在政策传达过程中可能会出现政策失真的情况，因此要精准解读政策内容，才能确保政策顺利实施。另外其余协作部门的配合程度也会直接影响政策实施效果。从组织内部来看，薪酬制度改革会面临来自医院内部的阻力，“编内”人员对于薪酬制度改革的热情并不高，薪酬制度改革更大的受益者为“编外”人员，而且医务人员对于薪酬制度改革的满意度也有待商榷[17]。因此，应该怎样协调医院内部资源，深入推进公立医院薪酬制度改革，是对政策执行者能力的考验。

2.5 政策执行机构特征

为贯彻执行国家政策，各地陆续出台了事业单位岗位设置管理办法和关于事业单位工资收入分配制度改革的实施意见，是国内公立医院组织开展岗位薪酬改革的政策依据。作为政策执行主体的公立医院具有公益性、公共性、主体性和非逐利性，一些三级公立医院同时承担医疗服务、科研和教学任务，一人同时担任多重身份，医院内部的人员组成结构复杂。

2.6 系统环境

在政治环境方面，一系列相关政策的出台为公立医院薪酬制度改革保驾护航，但公立医院薪酬制度改革政策涉及部门较多，政策实施主体自主性较强，政策运行机制不健全。在经济环境方面，我国经济发展水平与公立医院医务人员的薪酬收入不对等，无法体现医务人员劳动价值，进行薪酬制度改革势在必行。在文化和社会环境方面，自新冠疫情爆发以来，无数医务工作者奔赴一线参与救援，为守护人民生命健康作出了突出的社会贡献，同时还有新闻媒体对于感人事迹的正面引导，使大众对于医务工作者的态度有明显转变，认可医务人员的艰辛付出，有利于深入推进公立医院薪酬制度改革，更好调动医务人员积极性，更优服务人民群众。

2.7 政策执行者的价值取向

《指导意见》中提出要充分落实医院内部分配自主权，在核定的薪酬总量内，公立医院可采取多种方式自主分配，可结合本单位实际，自主确定更加有效的分配模式，自主设立体现医疗行业特点、劳动特点和岗位价值的薪酬项目，充分发挥各项目的保障和激励作用。这一举措虽然有利于公立医院制定灵活的改革机制，但是也存在一定的弊端，部分政策执行者对于政策的理解不到位，组织协调能力差，对于改革持消极态度。也有部分医院生搬硬套其他医院的现有模式，忽略自身医疗机构的具体情况，使得改革效果甚微。

3.1 政策目标过于笼统、缺乏明确的考核标准

《指导意见》中提到，要根据“两个允许”要求，科学合理确定并动态调整公立医院的薪酬水平。在总体目标的指导下，福建省三明市、上海市、江苏省和宁夏回族自治区等典型成功案例的薪酬改革措施是将薪酬分配方式调整为核定绩效工资总量后，自主进行绩效工资内部分配，四川省成都市则是由人社、财政等部门进行分配[18]。各地公立医院对薪酬分配占比也各有不同，三明市公立医院医师医技岗、护理岗和管理岗的分配分别占工资总额的50%、40%、10%；
宁夏回族自治区人民医院按照医疗、医技、护理、管理和保障岗位进行薪酬分配，分配系数分别为1.45、1.00、1.05、1.10和0.85，表明各地区的政策执行标准具有差异性。中央政策文件是从宏观角度出发，各地区对于政策执行具有较大自主性，但同时也带来一些负面影响，如部分医院现有岗位设置不合理、考核机制不健全、政策执行困难等问题；
还有一些医院忽略自身发展经营现状，盲目学习成功案例的做法，而且未取得成效。因此，政策执行者要在政策总目标的指导之下建立分目标，结合医院实际情况因地制宜，量化政策执行指标，按照目标责任制管理，将医院的整体目标逐级分解。

3.2 政府资金投入不足，补偿边界不清晰

目前我国公立医院薪酬制度改革还处于试点阶段，虽然已经取得较好的成绩，但是在经费投入方面尚有欠缺。根据研究结果可知，医院的薪酬改革资金来源主要有2个方面，即政府拨款和医院自身盈利。受到地区经济水平和医院等级的影响，一些大型综合公立医院的盈利水平会高于县级医院，较低级别的医院大部分依靠政府补偿。政府在资金投入过程中会出现补偿边界不清和投向不准的问题，部分医院会将财政投入使用到除了医疗卫生服务外的需求，例如近年来新冠疫情导致的公共卫生支出和对口支援等项目[19]。除此之外，新医改取消药品医用耗材加成后，对公立医院的内部经营管理提出了更高要求，部分医院自我补偿能力较弱，连年亏损，有的负债情况逐步扩大[20]，这在一定程度上会促使医院的逐利行为，与公立医院回归公益性这一目标相违背。建议整合医院现有资源，针对经费短缺问题做到“开源节流”，即优化医疗服务价格，建设精细化经营管理体系，完善成本管理，提高运营效率，优化医院的组织结构。

3.3 各组织部门间权责不清

公立医院薪酬制度改革是新医改的其中一部分，其中涉及到各级人社部门、财政部门、卫生健康部门、医保部门和公立医院，但是仅仅依靠医院自身难以推进政策实施。尚存在“两个允许”政策实施困难的问题，上下级部门对责任划分不清，部分医院还有管办不分离的现象，医院的一切都是由政府主导，在一定程度上会制约医院发展。因此人社部门在公立医院拥有人员招聘自主权后，需按照公立医院改革要求，综合推进人事编制制度改革[21]。医院绩效工资总量也未实现动态调整，部分医院还在使用按项目付费的支付方式，已经与薪酬改革制度不相符合，财政部门还需要进一步了解医院的资金亏损状态，核定资金总额，对因调整医疗服务价格后仍无法平衡的公立医院给予差异化补助[22]。

3.4 政策执行主体结构复杂，各部门难以协同推进

公立医院是我国医疗卫生服务的核心载体，也是薪酬改革制度的实施主体。由于医院遵循事业单位管理制度，因此薪酬改革制度、人事制度和医保支付制度之间联系密切。在人事制度方面，根据相关文件要求，允许公立医院进行内部人事自主招聘，自主合理确定薪酬结构，自主建立考核评价机制等，使医院改革具有了极大的自主性，但是同时也考验公立医院的政策执行能力，即如何才能构建令人满意的薪酬结构和考核机制。目前医院的薪资构成主要包括基本工资、奖金、福利、津贴和绩效，另外科室、岗位和是否在编也会影响到薪资水平，由于公立医院的事业单位性质，绩效考核也不会拉开差距，导致激励考核无法发挥其激励作用[23]。在医保支付政策方面，新医改后我国公立医院补偿机制有所调整，但公立医院的逐利动机依旧存在，由于医生的整体收入中绩效工资占比提高，绩效工资又与医院创收有关，即使医院受到费用总额的制约，取消药品加成并提高医疗服务水平，但是医生依然使用按项目收费的绩效评价系统，使得医保支付与薪酬制度改革割裂开[24]。因此要开展薪酬制度改革，必须要与人事制度和医保支付制度协同推进。

3.5 内部环境存在不公平性，同工同酬难以实现

公立医院薪酬改革制度要符合行业特点，各地方政府根据中央文件要求，自主制定政策实施方案，目前公立医院薪酬制度改革政策还处于试点阶段，一些相应的配套政策尚未完善，例如有研究者针对医务人员现有的薪资水平做满意度调查，结果显示为一般[10]，表明医务人员对现有的薪资水平不满。而且我国公立医院属于事业单位，现有的人事制度是以编制为依据，医院一直存在“同工不同酬”的情况，有无编制人员的收入水平差异大，这意味着医院内部存在不公平性，虽然在新下发的政策文件中强调了同工同酬、统一编制的重要性，但是事业单位编制差异导致的薪酬问题仍然普遍存在[25]。因此在薪酬改革制度实施后，对已经有编制的员工影响并不大，这在一定程度上也会影响政策执行。

3.6 政策执行者态度消极，价值取向偏离

由于政策本身顶层设计的目标和标准不明确，缺乏具体规划，各地方部门都是自行设立标准和执行方案。在执行过程中会出现少数政策执行人员价值取向偏离，尤其是一些县级公立医院，政策执行进展缓慢，消极对待政策实施工作，有个别工作人员认为薪酬改革与自身无关，仅仅是医院领导和相关部门的工作[7]。也有部分原因是上级部门对政策传达不到位，组织机构之间存在沟通问题。

4.1 细化政策目标，明确执行标准

要处理好深化医药卫生体制改革大目标和公立医院薪酬激励小目标之间的关系[26]，一方面，中央政策文件是从宏观性考虑，政策执行者要在总目标的指导之下建立分目标，结合医院实际情况因地制宜，同时要确保政策目标是可实现的。另一方面制定公立医院薪酬水平管理办法，量化政策执行指标，例如在一定时期内医务人员的工资涨幅、对政策的满意度、医疗服务水平和患者满意度等。

4.2 整合现有资源，提升管理水平

整合医院现有资源，针对经费短缺问题要做到“开源节流”。开源即优化医疗服务价格，逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务收入在医疗收入中的比例，弥补取消药品和耗材加成的空缺。节流是指医院要建设精细化经营管理体系，完善成本管理、全面预算管理制度、提高运营效率，优化医院的组织结构[27]。

4.3 加强组织沟通，落实主体责任

明确执行机构职责，采取适当形式，加强部门之间的沟通协作，落实主体责任。建立跨部门的政策领导小组，与其他各项改革整体规划和推进，增强公立医院综合改革的系统性、整体性和协同性。探索公立医院“管办分离”改革模式，按照目标责任制管理，将医院的整体目标逐级分解，每个目标责任人签订责任书，强化监督和考核。

4.4 兼顾公平效率，完善考核机制

多元化的薪酬设计，将定性分配与定量分配相结合，体现了薪酬制度公平、效率的有机统一[28]。落实“两个允许”，打破公立医院现行院科两级核算、收入减支出核算奖金模式和以经济指标考核为主的激励导向机制，建立以医疗服务效率、医疗质量、患者满意度、职工薪酬满意度、科研教学质量等关键指标为主的新绩效考核分配机制，切实做到“两个切断”，破除公立医院逐利倾向，兼顾效率与公平，优化内部分配制度，调动医务人员工作积极性。

4.5 立足医院现状，优化执行路径

借鉴改革成功案例，结合自身医院的规模、所在地区经济水平和医院经营管理水平，探索建立符合医疗行业特点的岗位薪酬体系。使用绩效考核分配系统，统筹推进岗位设置、薪酬制度和绩效考核研究，考虑和明确与绩效考核相关的主要改革政策边界，探究岗位设置、薪酬制度和绩效考核三者之间的逻辑关系，保证具体政策和制度彼此融合、目标一致，开辟公立医院岗位薪酬制度改革新路径，协同推进公立医院治理体系和治理能力提升。

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