组织变革理论在公立医院分院区组织架构设计中的实践与探讨

代骥，倪小琴，黄华

江西省九江市妇幼保健院办公室，江西 九江 332000

随着改革开放的不断深入，我国社会经济水平得到了快速发展，人民群众对健康的需求亦日益增长，大型公立医院就医人群骤增。根据国家卫生健康委《2000年全国卫生事业发展情况统计》和《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》统计数据显示，2021年，全国三级医院诊疗人次22.3亿次，相比2000年7.6亿次增长了193.4%。为了满足人民群众的就医需求，缓解“看病难”问题，城市公立医院大多数都建设了分院，特别是一些综合实力较强的三甲医院往往拥有两个以上的院区。

根据《2020—2021年中国医院竞争力报告》[1]中的相关调查结果，综合实力排名前50位的医院中有47家设置了分院，占比达94%，由此可见分院区管理已经成为当前医院在现实中所必须应对的一个重要课题。2022年国家卫健委印发了《国家卫生健康委关于规范公立医院分院区管理的通知》（国卫医发[2022]7号）文件，从宏观角度上对医院分院区管理提出了指导性意见，要求“全面执行和落实党委领导下的院长负责制，各院区由统一党委领导。按照精简、高效原则，建立扁平化行政管理框架……实行各院区综合事务、医疗、人事、财务、科教、后勤等统一管理。”这表明卫生健康行政管理部门已经开始对分院区组织形式与管理架构等越来越重视[2]。

1.1 分院区管理研究现状概述

曹建文等[3]学者通过检索中国知网和万方数据库中的429篇文献，采用内容分析法对“我国公立医院多院区管理”的研究进展进行了分析，文献中知识图谱中“托管”节点为最大中心节点，且各小节点都与中心节点有直接关联，属于单集中节点型网络，说明该主题的研究处于起步阶段，没有形成相对独立的副中心节点。各小节点中，“公立医院”“基层医疗机构”“托管模式”“多院区”等节点相对较大，研究正从单核集中型节点向多核发散型过渡，多院区具体管理问题研究逐渐增多，研究的广度和深度加大。但是，这些文献中仅有1篇核心期刊和2篇非核心期刊论文关于多院区管理顶层设计的内容。相关学者指出，医院多院区管理模式还可以划分为“托管”“兼并”“流转”“新建”。有学者认为在以资产为纽带的紧密型医疗集团模式下，根据核心医院与各医疗机构的隶属关系，可分为院区及分院。相关学者认为多院区一体化部署方面有两种情况，一种是地理距离相隔不远的主院区和分院区之间的一体化部署，另一种是异地建设分院后的一体化部署。学者指出，相较于单一院区医院，一院多院区规模更大，管理的幅度增加，在组织结构的管理制度、财务审计的内部控制、材料物流的管理方式、人力资源开发、医疗市场开拓、经营模式转变等方面遇到更大挑战。医院规模扩张以后，会因管理幅度和管理层次的增加，导致管理资源被层层分散和消耗，影响医疗服务质量和医疗安全等核心管理工作[4-6]。

1.2 分院组织设计研究现状

本文以主题检索方式，用“医院+多院区”“医院+分院管理”“分院区+组织设计”“分院区+组织架构”“分院区+组织变革”等搜索关键词，检索了2010年1月—2022年6月的232篇文献，经过仔细阅读文献，大多数关于分院区管理的研究多为同质化管理、财务管理、内部控制等，仅有1篇2018年由吴李鸣等[6]发表的“组织变革视角下多院区医院行政管理模式研究”。

可以认为我国还未形成较为统一的分院区组织架构设计指导性文件，在医院分院区组织设计方面的研究也比较薄弱；
然而设计高效的组织架构对提升分院区管理效能是十分必要的，因此本研究可以补充和完善分院管理中关于组织设计的研究，给公立医院分院管理者们提供一些参考与建议[7-9]。

2.1 研究对象

本文的研究对象为某地级市三甲医院（以下简称A医院）分院区，该医院业务用房面积近16万平方米，编制床位1 300余张，年诊疗80万余人次。因该医院主院区占地面积存在业务发展用房受限、道路交通拥挤、就医停车困难等问题，该市政府将该院分院区建设在城市的新开发区，不仅可以带动新区建设，也可以解决医院发展受限问题，因此分院区相距主院区较远。

2.2 研究方法

本文通过案例分析法，对A医院分院区投入运营后3年期间的组织结构变化进行分析归纳。查阅相关分院区管理的文献，对A医院院领导及管理人员进行深入访谈，从组织变革理论视角下，深入分析在分院区组织架构设计和变革思路，总结好的经验做法，并提出相关的意见与建议。

2.3 分院区的概念

通过查询资料，目前本院对医院分院区还没有相对统一的概念，张远妮等[2]认为分院区与分院是有所区别的，分院区是相对医院主院区而言，是指在人、财、物等方面由医院主院区统筹而不具有法人资格的分支机构，且在法律上、经济上没有独立性，属于院本部的附属分支；
而如果是分院则是具有法人资格，可以独立承担民事责任。曹建文等[3]认为分院区并不要求所有权和经营权的完全集中，不同的院区可以保留所有权和部分经营权。因为目前该院公立医院分院区有多种形式的并存，比如紧密型医联体、松散型医联体、医疗集团等。本文认为应该广义地去定义分院区，由医院通过新建、并购、托管、合作等方式，建立的除主院区（总院）外的医疗诊疗服务区域均可以被认为是分院区。分院区可以不受规模大小的局限，它的规模可以比主院区大，也可以比主院区小；
可以是一个功能齐全的“医院”，也可以是一个功能相对单一的“门诊”。相对分院区来说，主院区则是医院管理核心，是医院领导和办公室、医务处、护理部等重要行政管理部门集中办公的院区，是整个医院管理的最高决策中枢。

3.1 组织变革理论概述

组织变革（organizational change）是组织结构在合理设计并实施之后，根据内外环境变化，及时对组织中的要素（如组织的管理理念、工作方式、组织结构、人员配备、组织文化及技术等）进行调整、改进和革新，甚至是对整个组织进行重构的过程。组织变革的研究最初是在20世纪40年代由美国学者卢因提出，他提出了“解冻—变革—重新冻结”的理论。组织变革的含义是用关于行为科学的管理方法对组织进行调整和改革以达到与周围环境相适应的目的，从而提升组织的效能[4]。

美国学者卡斯特认为，组织是个系统，它由各分系统组成，由可识别的界线与其环境超系统区别开来。“组织变革理论”所要研究的是组织与其环境之间的相互关系，各分系统内与各分系统之间的相互关系[5]。可以将医院看作是一个复杂的社会系统，而分院区则可被看作是这个系统中的分系统。按照组织变革的观点，医院分院区所处的环境，包括政策、经济、人口、技术等都是相对不稳定和不确定的，并且疾病谱也会发生变化，分院区的目标也十分多样化且不断变化，拥有许多学术、科普等社会活动，因此医院属于非机械性的有机组织。

3.2 组织变革理论对分院区分析——以A医院为例

医院作为有机组织，其所处的内部及外部环境都十分复杂，组织变革理论认为不会存在一种固定最好的方法，而是能够在“普遍原则”与“视情况而定”之间有一个完美的平衡点，能够设计出符合所有医院分院区管理的完美组织架构。本研究只能试图运用分析理论，将影响因素与组织架构的设计联系起来，对分院区所处的内外环境、目标与价值、技术能力、社会心理、管理体系等进行分析，建立相对高效的组织架构。

3.2.1 分院区所处的环境 ①地理环境。公立医院分院区建设主要是配合城市发展，解决新城区看病难问题，因此大多数分院区与主院区的距离都相对较远，比如：A医院的分院区与主院区相距20 km，且位于新城区，周边没有成熟的居民小区，最近的居民小区也在2 km左右。②政策导向。为了积极响应新城区建设，完善配套设施，A医院分院区作为新城区重点工程，必须要投入运营。A医院分院区一定要按期投入运营，且但前期诊疗服务总量可能处于较低水平。③经济水平。分院区所处待开发的新城区，整体消费水平不高，高收入人群较少，就诊人群以周边城镇化居民为主。综上分析，A医院对分院区采取了“稳步推进，逐步完善”战略，所以组织架构设计上实施了以能够保障基本运营的精简配置。当前，我国公立医院的管理机构组织形式基本上是按照1978年卫生部颁布的《综合医院组织编制原则实行草案》所建立，不同等级的公立医院又根据其规模大小和业务发展情况，在其设置上有所不同，基本上分为党务、行政、后勤保障3个体系[6]。综合分析后，A医院分院区运营前期由一位副院长负责管理，并分别设置了综合医疗管理部、综合行政管理部。综合医疗管理部履行主院区对应的医务管理、护理管理、院感防控、质量控制等管理职能，综合行政管理部履行主院区对应的综合办公、人事管理、财务管理、健康教育、舆论宣传、安全保卫等管理职能。随着分院区业务发展，分院区的行政管理组织架构进行了微调，仅为综合医疗管理部、综合行政管理部增加1~2人，业务部门的组织架构则进行了大量增加，比如增加了健康管理中心、检验中心、病理科等部门。

3.2.2 分院区目标与价值 尽管所有医院都是提供诊疗服务的场所，但是因为不同的分院区所处的发展阶段不同，导致其具体的目标有所差异。不同类型的医院服务目标也会有所差异，精神病医院、妇幼保健机构、传染病机构、儿童医院等服务的对象都不相同[10-11]。A医院将分院区定位为以儿童疾病诊疗为主。因此，在分院区前期首先设置了儿童综合内科病区，并有24 h的儿童急诊服务。分院区诊疗业务从第1年到运营第3年，门诊量2.29万人次增加到了21.46万人次，出院患者从0.15万人次增加到了0.83万人次。根据分院区发展，分院区在运营第2年时，将儿童综合内科病区细化为了儿童呼吸、儿童血液病、儿童肾病等5个专科病区，并增加了中医等诊疗服务内容。为认真落实健康中国行动要求，履行好健康科普工作职能，分院区建设了“健康促进教育基地”，融合展示与互动、教学与实践、健康与教育于一体，通过科普讲座、体验式教育、视频影视播放等形式，面向社会公众免费开展全生命周期保健、生命科学、心理健康等科普教育活动。因此，在2021年分院区组织设计调整中，将健康教育部门设在分院区，提升对健康科普工作的管理。

3.2.3 科学技术能力 当今社会技术不断发展，各种新的医疗技术、信息技术等都在影响着分院区管理，特别是随着信息科学和计算机应用地发展，网络传输速率不断提升，手机5G技术被广泛应用，同时成熟的手写输入和语音输入解决了很多“老人”的输入问题，促使智能设备使用门槛降低等[12]。作为医院管理者，对分院区组织架构设计中，必须要充分利用信息化技术手段，提高管理效率[13-14]。在A医院分院区管理初期，由于设置了分院区分管院长及两个综合管理部门，普通管理人员受到了双重管理，导致管理层级地增加，影响了管理效率。通过对分院区管理人员的访谈和调研了解到，在分院区管理中的院领导与综合部门负责人主要是知晓具体实施的管理工作内容，便于统一协调分院区管理工作，而不是具体决策某项工作。真正在审批决策各类管理事项的是主院区职能科室负责人和相对应的分管领导。因此，经过一段时间运行，A医院利用信息化手段将分院区管理流程进行了优化，发挥信息化相对于传统纸质媒介的优点，由“点对点”转变为“一对多”的模式（图1），可以在分院职能部门负责人提交主院区职能部门负责人审批的同时作为“告知环节”自动发送给分院区的行政管理办公室和常驻分院区的副院长，不会因“告知环节”而导致审批的流程被中断，提高了流程审批的工作效率。

图1 分院区日常管理审批流程示意图

3.2.4 社会心理系统 社会心理是指在一段特定的时期内弥漫在社会及其群体中的整个社会心理状态，是整个社会的情绪基调、共识和价值取向的总和。社会心理是含有主观的、潜移默化地演进形成的一种思维定式，是支配人们行为的动因之一，是连接社会存在和社会意识的中介[15-16]。就像是就医群众一般会认为分院区诊疗技术服务能力没有主院区好，认为分院区可能会被整体承包或者变卖给私人医院，成了“挂羊头卖狗肉”的分院区。一方面，人们对分院区的这种普遍不正确地认识认识，给分院区发展带来了很大的负面影响。另一方面，患者以往的就医经历会形成一种特殊的就医习惯，比如一直在C医生那里就诊，下次就还会习惯性地找C医生就医。为了提高人民群众对分院区的认同，必须要实现医疗服务的同质化，甚至在一定程度上新院区的医疗技术和医疗服务要做到更好，配备主院区一流的专家团队，配备比主院区更好的医疗设备器械等，让患者到分院区就诊以后能够实实在在感受分院区与主院区拥有同样的就医体验。A医院在分院区投入运营阶段，充分认真到社会心理的影响，分院区病区均是由原主院区病区（包括主任、医师、护士等）整体搬迁至分院区，确保了医疗质量的同质化。

3.2.5 内部管理体系 医院的内部管理体系是复杂多变的，医院党委和行政领导班子是医院领导核心。同时，医院日常管理中是由各类专业管理委员会构建，一般会包括质量与安全管理委员会、信息化建设委员会、设备管理委员会、药事管理委员会等。这些管理委员会是医院决策层，在设计分院区组织架构的时候，必须配备一些相对应的专业技术人员，能够了解到分院区具体工作状况，以便于能够在召开各类会议讨论医院管理事项时，能够提供分院区“第一手”资料。但是由于相距主院区距离较远，导致召开会议的难度增大，在一定程度上会影响决策议事的效率。

3.3 A医院分院区组织架构变革过程

分院区运行第1年到第3年，分院区业务量中，门诊量增长了182.04%；
出院人次增长了95.9%。在职职工从112人增加至407人，门诊科室由10个增加至25个，住院科室由5个增加至10个。行政管理人员由27人变动到了28人，几乎维持不变，其余增加的295人均为医疗专业技术人员。见表1。

表1 A医院2018—2021年分院区行政管理人员数量变化

分院区行政管理科室共设有9个，通过对2018年至2021年分院区行政管理人员具体所在科室变化情况，有物供科、行管办、设备科3个科室人员数量无变化，质控科、收费科、病案室、医疗科4个科室人员增加了1人，总务科减少了1人，保卫科减少了2人。且A医院整体行政管理人员从248人减少至240人，并没有因为分院区管理导致行政管理人员增多。

医疗业务科室逐步开设了儿内科、儿外科、发热门诊、肠道门诊、新生儿科、儿童早期发展管理科等门诊单元及儿童心血管、儿童肾病、儿童内分泌、儿童风湿免疫、儿童神经内科、新生儿科、儿童感染科、儿童血液科、儿童重症医学科等住院病区等。

组织变革理论认为分院区组织架构设计不一定要寻求固定的最优解决办法，而在于通过组织变革的视角，医院管理者们可以各显神通，因地制宜、适时而变得从各种可能方案中选择高效率、低成本的方案。医院分院区作为一个社会系统，必然在分院区组织架构设计中也会适用“同等结果”。A医院分院区组织设计就是充分考虑了所处环境、分院定位、社会心理、技术发展、内部管理等因素，随着分院区发展不断调整以适应新的需求，虽然不一定是最优的组织架构方案，但是通过组织变革视角可以随时优化组织架构，具有很强的灵活性。因此，对分院区组织架构设计有以下建议。

4.1 坚持动态调整组织架构

组织变革理论强调的是动态管理，医院分院区组织结构必然会随着分院区地发展进行变革，否则不可能适应时代地要求与变化。随着城市公立医院改革的不断深入，在经济社会环境发生变化时，分院区组织结构也要进行相应地调整。需要对分院区组织架构中的感控部门进行调整，进一步增强院感专业技术人员力量，保障各项防控措施得到落实。甚至如果分院区条件成熟，可以将主院区管理力量迁往分院区，实现院区功能之间地转换。

4.2 充分利用信息化技术

通过充分利用信息化技术，可以针对分院区管理进行OA办公的流程优化、推行远程会议系统、全面使用电子病历系统等，都可以在现有的信息化硬件和软件条件下，促进分院区组织结构设计的合理性。比如利用信息化手段召开视频会议，可以解决两个院区空间距离较远的问题；
利用信息化任务追踪系统，医院办公室分别能够将任务分类设置为长期任务、短期任务、紧急任务、重点任务、重大任务等，在系统中能够以不同的颜色和优先级显示出来，并且能够及时掌握各项工作任务的办理情况，及时督导没有完成的工作，实现快速督办分院区各项管理工作，提高了管理效率。

4.3 构建分院区特色文化

在分院区工作的管理者与医务人员会形成一定的共识，可能是正向的，比如：认为分院区可以得到更多的锻炼机会、更好地施展才能；
也有可能是负向的，比如：认为分院区交通不便、患者较少、风险大等。在分院区管理中要积极引导正向共识，以积极向上的态度、甘于奉献的精神投身于分院区工作中。如果是并购的院区，还应该从“并进来”到“融进去”，医院打破院区、病区、专业之间的壁垒，以包容开放的态度，聚焦文化引领，从机制、业务、情感上分层分步开展院区深度融合，促进诊疗和管理的同质化[17-18]。

通过从组织变革角度探讨A医院分院区组织架构设计案例，提出了分院组织架构设计的一些对策建议，但是由于目前关于分院区组织架构设计方面的研究不多，更多参考了企业管理方面的书籍与文献，存在一定的不足之处。

在未来，希望卫生行政部门加大对分院区管理地重视，引导更多专家学者研究分院区组织结构管理，建立起一套完整有效的分院区组织设计参考体系。

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