经阴道子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术治疗外生型剖宫产瘢痕妊娠的临床效果

郝磊

河南驻马店市妇幼保健院 驻马店 463000

剖宫产瘢痕妊娠( cesarean scar pregnancy,CSP)是指妊娠囊着床于既往剖宫产瘢痕处并发育的一种特殊异位妊娠，也是剖宫产术远期的并发症之一，但是一个限时定义，仅限于早孕期[1]。其发病机制目前临床尚未达成共识。内生型胚胎向宫腔生长，虽可发展成宫内活胎及足月分娩，但存在前置胎盘和胎盘植入的风险；
外生型胚胎则向膀胱处生长，可发展为凶险性前置胎盘，干预不及时能够造成危及生命的大出血和子宫破裂。因此，早期诊断和及时治疗尤为重要[2-3]。治疗CSP的方法包括药物和(或)手术，手术方法亦有多种。本研究通过对76例行手术治疗的外生型CSP患者的临床资料进行分析，以探讨经阴道子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术的临床应用效果及安全性。

1.1一般资料回顾性分析2019-09—2021-02我院收治的76例外生型CSP患者的临床资料。纳入标准：(1)既往明确子宫下段剖宫产史，并依据临床表现及经阴道超声检查明确诊断为外生型CSP。(2)术中可见子宫肌层菲薄，瘢痕妊娠部向外膨隆，血管怒张。(3)清除组织均经病理学检查证实为胎盘绒毛组织。排除标准：(1)合并严重循环、消化、血液等系统器质性病变。(2)合并阴道畸形、下生殖道感染等妇科疾病及恶性肿瘤。(3)存在交流、沟通障碍及病例资料不全者。根据不同术式分为经阴道组和腹腔镜组，每组38例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2手术方法经阴道组实施经阴道子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术：腰硬联合麻醉，患者取膀胱截石位，排空膀胱后常规消毒、铺巾。阴道内放置阴道拉钩，充分暴露宫颈与阴道穹窿。经宫颈与穹窿间注射垂体后叶激素6 U，切开阴道前穹窿，上推膀胱，分离膀胱宫颈间隙，将子宫下段瘢痕妊娠病灶充分显露。采用卵圆钳钳夹或负压吸引器彻底清除胚胎组织。修剪子宫前壁下段病灶处瘢痕组织，创面应用生理盐水冲洗。检查子宫切口无活动性出血，依次应用可吸收线缝合子宫和阴道壁切口。腹腔镜组实施腹腔镜下子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术：全身麻醉，患者取膀胱截石位，经左、右侧腹壁和脐下正中位置做穿刺点，建立人工气腹，依次置入腹腔镜等手术操作器械。镜下探查 CSP病灶范围、大小，以及剖宫产切口瘢痕与膀胱的关系、有无粘连等情况。打开子宫膀胱反折腹膜，将膀胱适当下推，经腹腔镜下清除子宫下段瘢痕妊娠病灶，修剪切口周围菲薄肌层，可吸收线间断缝合肌层，连续缝合浆肌层修复子宫瘢痕。具体手术方法参考文献[4]。

1.3观察指标及效果评价(1)手术时间、术中出血量，以及术后肛门排气时间、疼痛VAS评分、住院时间、血清β-hCG降至正常时间、术后月经恢复正常时间和住院费用。采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者的疼痛程度，分值范围0～10分，分值越高表示疼痛越重。(2)术后切口感染、肩背疼痛、阴道出血等并发症发生率。

2.1术中情况及术后临床指标2组均成功完成相关手术。术后病理检查结果均证实为胎盘绒毛组织。经阴道组的手术时间、术后肛门排气时间、住院时间均短于腹腔镜组，且术中出血量和住院费用更少。差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后24 h疼痛评分、血清β-hCG降至正常时间、月经恢复正常时间等指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术中情况及术后临床指标比较

2.2术后并发症及随访2组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。2组均获随访6个月，其间均未发生持续宫外孕、膀胱阴道瘘等并发症。

表3 2组患者术后并发症发生率比较

临床上根据CSP的部位将其分为内生型和外生型两种类型。外生型以向肌层生长为主，孕早期易引起子宫自发性破裂及大出血，治疗难度较大，因此确诊后应及时终止妊娠以保护患者生命安全。药物治疗的周期较长，大出血风险较高，因此临床多以手术治疗为主。经腹子宫瘢痕妊娠病灶清除术治疗CSP技术成熟、效果良好；
但存在创伤较大、子宫周围组织易受到损伤，以及迁延愈合等局限性[5]。经阴道与腹腔镜均可在直视下对瘢痕妊娠病灶组织进行清除，同时还可将缺陷的子宫肌层完全修补。因此可有效避免术后再次发生瘢痕妊娠。其中前者优势为：(1)经阴道前穹窿天然通道直视下进行手术操作，能快速找到病灶、有效进行止血，故有利于彻底将病灶清除和缩短操作时间、控制术中出血等。(2)经阴道前穹窿切口入路途径与手术部位更为接近，轻轻上推即可充分暴露病灶。无需进入盆(腹)腔，亦不涉及上次手术切口，不会对盆(腹)腔组织造成损伤和干扰盆(腹)腔内环境。对患者胃肠道等功能的干扰性更小，符合现代微创外科的理念[6-7]。(3)无腹部切口，故未增加腹壁的瘢痕，符合现代女性审美要求。(4)对器械和设备要求不高，患者治疗费用低，更适合在基层医院开展。与之比较，腹腔镜子宫瘢痕妊娠病灶清除术治疗外生型CSP虽然效果肯定，但需要在人工气腹状态下，通过数个腹壁戳孔，应用腹腔镜及特殊的腔镜器械施术。不但对医院的设备和条件要求较高，而且学习曲线较长，对术者的操作水平和手术团队间的默契配合度亦有更高要求。故不同程度增加了手术时间、术中出血量和患者的经济负担。

本研究通过对76例行手术治疗的外生型CSP患者的临床资料进行分析，探讨了经阴道和腹腔镜子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术的临床效果。结果显示，2组患者术后24 h的疼痛VAS评分、血清β-hCG降至正常时间和术后并发症等指标无显著差异。但前者手术时间、术中出血量和住院费用等各项指标更优。亦表明2种术式治疗外生型CSP效果确切，能够减少复发和保护患者生殖功能。其中经阴道子宫下段妊娠病灶切除术更有利于缩短手术和康复时间，减少手术创伤程度，以及减轻患者的经济负担，特别宜于在基层医院开展。

实施中应注意：(1)术前应根据患者的年龄、超声分型，以及患者对生育的需求，全面评估CSP病灶大小及其与宫壁肌层关系；
结合术者技术水平，以及患者家庭经济等情况，个体化选择治疗方案或手术方式。(2)做好围术期常见并发症的预防及干预措施，严格把握手术适应证。对妊娠囊直径过大(>4 cm)、盆腔粘连严重，或剖宫产切口位置偏高、合并阴道畸形和下生殖道感染等妇科疾病患者，应慎用经阴道手术，以提高手术治疗的安全性[8-9]。

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