产后避孕服务时机及其效果研究进展

胡登辉，裴开颜*

(1.国家卫生健康委科学技术研究所，北京 100081；
2.北京协和医学院研究生院，北京 100730)

产后避孕是指在婴儿出生后12个月内，为防止产后非意愿妊娠的发生，保障产妇合理生育间隔(指相邻两次分娩之间的间隔时间)而采取的避孕措施[1]。既往研究提示，向孕产妇提供有效、高质量的产后避孕服务可促进产后高效避孕措施(避孕率>99%，即比尔指数<1)的采用[2-4]。然而，由于我国公众本身避孕知识的缺乏和产后避孕服务指南的缺失，整体而言产后避孕依从性差、成功率低，导致产后非意愿妊娠高发[5-8]。调查显示，我国产后1年内非意愿妊娠发生率达5%以上，产后2年非意愿妊娠发生率>10%，产后未避孕或避孕方法使用不当是产后非意愿妊娠高发的主要危险因素[9-10]。因此，为提高产后避孕服务的效率，进而促进产后高效避孕措施的及时落实，减少产后非意愿妊娠、人工流产和短生育间隔带来的健康损害，服务提供者在掌握产后适用避孕方法的同时，还应充分了解提供产后避孕服务的良好时机、不同时机服务的主要形式及其效果等。

研究表明，产后妇女平均排卵日为产后4周至6个月，期间产后妇女均有可能再次妊娠[11]。为避免产后短期内再次受孕，无论是否还有再生育意愿，孕产妇及其家属都必须及时且全面地熟悉并掌握有关产后避孕知识，正确实施产后避孕。因此，在孕产妇保健工作中需适时提供产后避孕服务。

世界卫生组织(WHO)于2013年发布的《产后计划生育规划策略》(以下简称《策略》)中指出：分娩后12个月内持续的产后计划生育服务(PPFP)是预防非计划和短间隔妊娠的重点[12]。《策略》将分娩后12个月内的PPFP与孕产妇保健、新生儿和儿童保健工作相整合，提出了产后计划生育的4个连续性接触点：(1)妊娠阶段；
(2)分娩、出院前(产后0～48 h)；
(3)产后阶段(产后48 h至6周)；
(4)婴儿保健阶段(产后4周至12个月)，并对上述不同时机的服务目标和评价指标进行了阐述。此后，2015年英国皇家妇产科学院(RCOG)制定的《产后计划生育最佳实践》(以下简称《最佳实践》)也认为应从孕期开始讨论PPFP，进而使孕产妇能在生育后第一时间选择适合自己的避孕方法，同时RCOG认为在任何时机提供PPFP都是必要的[13]。因此，《最佳实践》从5个连续性的服务提供时机阐述了如何全面地施行产后避孕服务，服务地点包括：产前门诊、产房、产后病房、产后保健门诊、婴幼儿免疫门诊。

而在我国，由于产后避孕服务指南的缺失，且相关服务的良好时机尚缺乏共识。因而，实践中产后避孕服务多与妇女产后访视工作同步开展。这与国外实践相比，存在一定程度的滞后，如2016年法国国家妇产科医师协会(CNGOF)发布的《产后康复专家指南》中指出：产后21 d内应督促落实有效的避孕措施，且应在产后出院时立即开具避孕处方[14]。近年来，国内研究者和妇幼保健协会等也相继开展了产后避孕服务良好时机的探讨，并主要集中在孕期、产时(住院分娩期间)以及产后42 d这3个时段。曹丽等[15]将在中山市人民医院就诊的460例产妇随机分为孕期宣教组、住院宣教组、产后42 d宣教组以及对照组，并在各自干预时机向宣教组提供特定的产后避孕服务(包括产后避孕、母乳喂养以及产后非意愿妊娠和人工流产危害等知识的宣教)，同时向对照组提供常规的计划生育和健康保健服务，分别比较各组间产后12月内避孕率、避孕方法选择、产后非意愿妊娠和人工流产发生率等指标后发现，上述3个时期提供产后避孕服务均可行且有效。刘妮等[16]开展的Meta分析结果显示，避孕干预能显著提高产后半年避孕率[OR=0.17，95%CI(0.13，0.21)]、产后1年避孕率[OR=2.83，95%CI(1.67，4.82)]，且能显著降低产后意外妊娠率[OR=0.55，95%CI(0.42，0.73)]和产后人工流产率[OR=0.35，95%CI(0.26，0.47)]，进而认为产前、产时以及产后这3个时期是开展产后避孕服务的良好时机。另外，《女性避孕方法临床应用的中国专家共识》(以下简称《共识》)[17]提出除上述研究涉及的时机外，自出院到产后42 d访视期间也应开展避孕措施落实和有针对性的产后宣教以及单独咨询，以促进及早落实避孕措施。同时，《产后保健服务指南》(以下简称《指南》)[18]也对产后提供相关健康教育和个性化咨询服务给予了指导。但上述《研究》和《指南》对于产后避孕服务时机的探讨与国际指南相比仍待补充。

结合上述国内外《指南》和《研究》，可以明确服务提供者应该主动寻求时机提供产后避孕服务，如果可能的话应尽早、尽详实且连续地提供。因此，在梳理我国妇幼保健和计划生育工作流程后发现，目前我国产后避孕服务存在以下5个潜在的、连续性的良好时机：(1)产前保健阶段；
(2)住院分娩阶段；
(3)产后上门访视阶段；
(4)产后42 d健康检查；
(5)1岁内儿童保健阶段。

为确保产后避孕服务提供的可行性和有效性，本文主要梳理了近年国内外不同时机产后避孕服务干预效果的相关研究现况，并讨论了更好促进后续产后避孕服务研究的可能方向。

1.产前保健阶段：目前，国内产前保健阶段研究多在孕晚期门诊开展。曹丽等[19]在孕晚期为在中山市人民医院接受产前保健的219例孕产妇提供了包括孕妇学校集中课程、一对一咨询、宣传指导等产后避孕服务，结果提示，干预显著提高了产后短期内避孕套的使用和依从性(P<0.05)，同时显著降低了产后1年非意愿妊娠的发生率(P<0.05)，但对产后高效避孕措施的落实无显著影响(P>0.05)。张祎等[20]对在上海市长宁区妇幼保健院就诊的孕晚期妇女开展了针对高效避孕措施的产后避孕集中宣教服务，结果显示，服务组产后3个月各种避孕措施(包括避孕套、短效口服避孕药、宫内节育器、皮下埋植避孕剂等)的使用率均显著高于对照组(P<0.05)。此外，Wu等[21]在尼泊尔为508例孕期妇女提供了基于社区的复合产后避孕服务(包括妊娠筛查、入户咨询、团体课程和高效避孕措施咨询等)，结果提示，上述服务能显著提高产后高效避孕措施的采用[OR=2.3，95%CI(1.7，3.1)，P<0.05]。由此可见，服务提供者在医疗机构、孕妇学校、社区等场所，通过产前保健时机介入，为孕产妇提供宣传教育、咨询指导和新媒体科普等产后避孕服务对产后短期内避孕措施的选用有一定影响。

2.住院分娩阶段：曹丽等[15]为在中山市人民医院就诊的产妇在其住院分娩时提供了详实的产后避孕宣教服务(包括产后避孕、母乳喂养、高效避孕措施以及产后非意愿妊娠和人工流产危害等)，告知并鼓励其坚持采用正确的避孕措施，结果显示，服务显著提高了产后短期内避孕套的使用率(P<0.05)，但干预组复方避孕药物以及宫内节育器等其它高效避孕措施的使用并未得到显著提高(P>0.05)，这可能是由于其干预缺乏特异性导致的。Burapasikarin等[22]在德国某大学附属医院的产房为135例产妇提供了时长6 min的关于产后长效可逆避孕方法(LARCs)的宣教视频，结果显示，干预组LARCs的采用率显著高于对照组(P<0.05)。上述研究提示，孕妇住院分娩阶段是医务人员主动了解孕产妇产后避孕计划，并提供产后避孕咨询、宣教等服务的良好时机。但需注意所提供服务的针对性，以更好地讨论和确定产后即时高效避孕措施的采用。

3.产后上门访视阶段：王利粉[23]研究发现，在产后常规保健的基础上，为产妇额外提供包括计划生育政策、人工流产危害以及具体避孕指导等在内的产后避孕服务，结果显示，干预组与对照组间产后避孕措施的选用比较有显著差异(P<0.05)。孔海燕等[24]在产妇分娩后给予一对一避孕指导，介绍常用的产后避孕措施，并由专业人员推荐避孕方法，结果显示，干预组产后3个月避孕套及宫内节育环的总落实率显著高于对照组(P<0.05)。Sebastian等[25]在印度开展了一项基于社区的干预研究，由包括医护、社区福利人员等在内的社区工作者向产后妇女及其丈夫、婆婆等提供多项产后避孕服务(包括宣传单、海报、宣传手册等)，结果显示，干预组产后9个月避孕率显著高于对照组(P<0.05)，且干预组妇女对于哺乳期闭经避孕法(LAM)和健康生育间隔的认知也显著高于对照组(P<0.05)。也有研究开展了产后立即和出院后上门避孕宣教相结合的干预，结果显示，各组间避孕措施落实方面比较并无显著差异(P>0.05)，但其研究结果年份较久远且研究质量较差[26]。提示产后访视阶段是由医护人员、保健人员或社区工作人员等上门提供针对性避孕指导和支持、促进产后避孕依从性的有效时机。

4.产后42 d健康检查：有研究指出产后42 d向妇女提供产后避孕知识宣教服务能显著提高产后妇女的避孕知识掌握情况(P<0.05)[27]。张祎等[20]在产后42 d为产妇连续多次提供强化的一对一咨询服务，结果显示，干预组产后6个月避孕率显著高于对照组(P<0.05)，且产后1年非意愿妊娠发生率显著低于对照组(P<0.05)。曹丽等[15]在产后42 d为产妇提供包括产后避孕知识宣教、告知避孕获取途径以及产后近期非意愿妊娠和人工流产危害等服务，结果提示，服务可显著增加产后避孕依从性，显著减少产后非意愿妊娠和人工流产率(P<0.05)，但产后1年内除避孕套采用外，其它避孕措施的选择与对照组比较无显著差异(P>0.05)，且宫内节育器、口服避孕药等高长效避孕措施的使用并未得到提高。由于产后42 d健康检查是国内产后避孕服务提供的特有潜在服务时机，因此尚缺乏高质量的国外研究证据。尽管目前多数国内研究者均报告该阶段服务的有效性，但由于产后42 d健康检查是产科医生全面接触产妇的最后1次机会，且上述研究中产后高效避孕措施的选用情况仍较差。因而，如何利用该时机充分提供产后避孕咨询，更好地促进产后高效避孕措施的采用仍需进一步的研究讨论。

5.儿童保健阶段：在儿童保健阶段提供产后避孕服务是由WHO于《策略》中明确提出的。Cooley等[28]在马里开展干预研究，在儿童免疫接种现场为妇女提供30 min的小组讲座并即时提供个人咨询，结果显示，该干预显著促进了妇女高效避孕措施的采用(P<0.05)。Haider等[29]在芝加哥开展与儿童健康/免疫保健整合的产后避孕服务效果研究，研究纳入了446例生育后妇女(儿童年龄≤4.5月龄)，随机分组后在儿童免疫/健康随访当天或与之邻近时间向干预组提供全面的避孕咨询、筛查等服务，结果显示，干预组5个月LARC采用率显著高于对照组[RR=1.97，95%CI(1.26，3.07)，P<0.05]。目前，国内尚缺乏该阶段产后避孕服务效果的研究。根据我国基本公共卫生服务规范要求，儿童1岁内应在出生后3个月、6个月、8个月、12个月前往乡镇卫生院和社区卫生服务中心进行4次体格检查[30]。因此，这些时间点也可作为产后1年内持续提供产后避孕服务的良好时机。故而后续需要高质量研究讨论如何在我国实践中提供基于儿童保健的产后避孕服务。

产前保健阶段、住院分娩阶段、产后上门访视阶段、产后42 d健康检查和1岁内儿童保健阶段5个时机提供产后避孕服务的可行性均有一定的研究证据支持，多数研究结果提示服务能提高妇女产后短期内避孕率。但上述研究采用的干预措施多为非特异性的，且对高效避孕措施采用和续用的影响较小。同时，有研究提示就单一时机开展产后避孕服务的远期效果仍待考察。李玉艳等[31]开展的Meta分析结果显示，在任何时机提供产后避孕服务仅对服务近期内避孕套的采用[RR=1.50，95%CI(1.17，1.92)，n=1 551]有显著性作用(P<0.05)，对服务后远期避孕率[RR=1.02，95%CI(0.98，1.06)，n=2 851)、非意愿妊娠率[RR=0.69，95%CI(0.50，0.96)，n=6 064]以及人工流产率[RR=0.94，95%CI(0.72，1.22)，n=3 328]均无显著影响(P>0.05)。首先，这可能是由于国内服务提供者和研究者对于不同服务时机的关系及其主要服务形式和目的等并不清楚，所以对于产后避孕服务的研究尚缺乏针对性导致的。其次，由于上述研究多忽略了产后避孕服务的连续性和整体性，研究者通常在单一阶段提供无针对性的产后避孕宣教等服务，但产后避孕服务应当是由不同医院、妇幼保健机构、基层医疗卫生机构及人员，在不同时机提供的持续性服务，且不同时机服务的对象、方法以及目的等均应有所侧重[12]。因此，与连续性、针对性、多元化的研究相比，上述研究可能减弱了干预的效果。郁晓萍等[32]通过微信公众平台开展多元化、多阶段的健康教育服务研究结果显示，干预组妇女产后避孕知识得分和产后6个月各种避孕措施依从性(包括高效避孕措施)均显著高于对照组(P<0.05)，产后非意愿妊娠和人工流产率均显著低于对照组(P<0.05)。此外，Espey等[33]将产后计划生育服务整合入产前保健、孕产保健以及儿童健康免疫等服务中，并为孕产妇提供了连续性、多元化的产后计划生育服务后，产后避孕的采用特别是高效避孕措施的采用率显著增加(P<0.05)。因此，为提高产后高效避孕措施的采用，促进产后避孕服务的远期效果，后续研究还应注意产后避孕服务的连续性、多元化和针对性。

综上所述，在产前保健阶段、住院分娩阶段、产后上门访视阶段、产后42 d健康检查和1岁内儿童保健阶段5个时机提供产后避孕服务是可行且有效的。但目前我国妇女避孕节育知识仍欠缺，产后高效避孕方法的落实率尚不理想，产后非意愿妊娠和人工流产的发生率较高、危害较大，且相关领域高质量研究匮乏。因此，为更好地协助后续产后避孕服务研究的开展，进一步提高产后避孕服务的实践质量，促进我国产后妇女及时采用高效避孕措施，减少产后非意愿妊娠、短生育间隔以及产后人工流产所带来的伤害，本文提出以下几点建议：(1)开展设计严谨的大样本、多中心、高质量的随机对照试验研究，针对性地确定上述不同时机的不同措施及其效果，同时设计并探讨多元化、连续性的服务模式。(2)在整合医疗背景下，根据不同服务项目的具体内容并结合实际工作，开展生殖健康和计划生育服务的整合研究。针对常规妇幼保健工作的开展流程和内容，寻找产后避孕服务在妇幼保健中的切入点，以期更好地促进产后避孕服务与常规妇幼保健、儿童保健工作的融合，促进服务效果最大化。(3)通过政府和相关工作人员基于研究证据、工作开展实际情况制定服务指南，以填补《共识》和《指南》中产后避孕服务具体、详实的流程和内容空缺，对产后避孕服务时机和内容以及流程进行规范化指导。

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