91,例老年患者伤口病原菌分布及伤口护理策略

陈军 李萍 张茜茹 朱明辉

《老年人权益保障法》将＞60 岁的公民定义为老年人,随着我国社会老龄化的日益加重,老年人口比重也越来越高,2021 年第七次全国人口普查结果显示,我国老年人口占比达18.70%,而≥65 岁占比达13.5%,已经远超联合国＞65 岁人口占比＞7%即为“老龄化社会”的标准［1］。老年人的健康状况随着年龄的增加而逐渐下滑,机体对内外环境适应能力降低,再加上大多患有一种或多种慢性基础性疾病,在遇到意外伤害、跌倒、手术、卧床等情况时,容易出现皮肤受损。伴随老年患者器官功能退化,营养、免疫力低下等原因,常导致伤口迁延不愈,对老年患者的伤口护理是促进伤口愈合的重要治疗措施。

1.1 一般资料 回顾性研究2020～2021 年本院伤口护理中心处理的91 例病原学送检阳性且伤口完全愈合的老年患者的临床资料。纳入标准：①年龄≥60 岁；
②伤口病原学送检阳性；
③经治疗后伤口完全愈合；
④使用抗菌药物抗感染治疗；
⑤患者或家属同意参加本研究。排除标准：①伤口培养出2 种及以上病原菌者；
②经治疗伤口3 个月仍无法完全愈合。其中,男56 例,年龄最大86 岁,最小60 岁,平均年龄(71.2±6.8)岁,住院时间最长106 d,最短1 d,平均住院时间(25.0±19.8)d；
女35 例,年龄最大94 岁,最小60 岁,平均年龄(73.4±9.5)岁,住院时间最长63 d,最短4 d,平均住院时间(26.4±17.9)d。见表1。

表1 91 例患者的一般资料分析()

表1 91 例患者的一般资料分析()

1.2 方法 对91 例老年患者的基本情况进行分类汇总,统计患者科室分布情况、标本类型、病原菌分布情况、主要检出细菌的药敏试验结果、伤口处理情况(包括各类伤口敷料使用情况、伤口愈合时间等),对相应的数据进行统计分析。

2.1 科室分布情况 91 例老年患者共涉及骨科、普外科、手足外科、老年病科、内分泌/风湿免疫科、ICU 等15 个科室。见表2。

表2 91 例老年患者科室分布情况分析(n,%)

2.2 标本类型 91 例老年患者伤口微生物送检标本类型主要有分泌物、脓液、穿刺液、引流液,占比分别为91.21%、6.59%、1.10%、1.10%。见表3。

表3 91 例老年患者伤口微生物送检标本类型分析(份,%)

2.3 病原菌分布情况 91 例老年患者伤口病原菌以革兰阳性菌居多,占比达到54.95%(50/91),排名前三的分别为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌属；
革兰阴性菌占比为45.05%(41/91),排名前三的分别为铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种。见表4。

表4 91 例老年患者病原菌分布情况分析(株,%)

2.4 主要检出细菌的药敏试验结果 金黄色葡萄球菌对替加环素、利奈唑胺、万古霉素无耐药性且敏感率100.00%；
铜绿假单胞菌对头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、头孢他啶、庆大霉素、阿米卡星、亚胺培南、哌拉西林、妥布霉素无耐药性,对头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、头孢他啶、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素敏感率100.00%。阴沟肠杆菌对替加环素、厄它培南、头孢吡肟、阿米卡星、亚胺培南无耐药性且敏感率100.00%。见表5～7。

表5 31 株金黄色葡萄球菌的药敏试验结果(株,%)

表6 9 株铜绿假单胞菌的药敏试验结果(株,%)

续表6

表7 7 株阴沟肠杆菌的药敏试验结果(株,%)

2.5 伤口处理情况 首先对患者进行评估,包括皮肤受损原因、伤口持续时间及影响伤口愈合等因素的全身评估,以及伤口所在位置、组织损伤程度、伤口所处阶段、伤口三角状况、渗出液、疼痛等的局部评估。针对皮肤伤口,采用生理盐水清洗伤口,清除伤口表面污染物,同时注意动作轻柔以减少对伤口基底组织的损伤。根据伤口情况选择合适的敷料：感染期选择含银敷料(如纳米银敷料、藻酸盐银敷料等)、含溶菌酶敷料(如纱布创面敷料)、高渗盐敷料(如美盐敷料)填充伤口,二级敷料为无菌敷贴或棉垫,每日或隔日换药；
增生期选择藻酸盐敷料和(或)泡沫敷料,2～3 d 换药1 次；
塑形期选择水胶体敷料促进上皮爬行,3～5 d换药1 次至痊愈。患者住院期间由具备伤口师资质的护理人员至患者床边换药,出院后伤口未愈者至伤口护理门诊继续创面护理。各类伤口敷料使用情况见表8。各类伤口平均愈合时间见表9。

表8 各类伤口敷料使用情况分析(n,%)

表9 各类伤口平均愈合时间分析(d)

本次回顾性研究调查的2020～2021 年伤口护理中心处理的91 例病原学送检阳性且伤口完全愈合的老年患者,涉及外科、老年科、内分泌/风湿免疫科等科室,大多因为外伤、跌倒、手术、糖尿病、压力性损伤等原因导致皮肤出现伤口,在对伤口进行行之有效的伤口护理并配合积极的抗感染治疗后,大多取得了比较满意的临床疗效。

3.1 病原菌的分布及药敏情况 从病原菌分布来看,91 例老年患者病原菌检测阳性标本中,革兰阳性菌50 份,占比为54.95%；
革兰阴性菌41 份,占比为45.05%。革兰阳性菌和革兰阴性菌的占比与CHINET2021 年全年细菌耐药监测结果有较大的区别,CHINET2021 年监测数据中,革兰阳性菌占比为28.6%,革兰阴性菌占比为71.4%［2］。老年患者伤口的病原菌分布也与CHINET2021 年监测数据有很大区别,老年患者伤口的病原菌分布前5 位顺序为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、链球菌属/肺炎克雷伯菌肺炎亚种,CHINET2021 年监测数据病原菌分布前5 位顺序为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。提示临床对于老年患者伤口的抗感染治疗要充分考虑老年患者伤口病原菌的分布特点,经验性用药方案与普通患者要有所区别,应优先考虑覆盖革兰阳性菌,比如金黄色葡萄球菌、链球菌属等。

从药敏结果来看,除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占金黄色葡萄球菌19.35%外,其余菌种皆为敏感菌。和CHINET2021 年监测数据有较大的区别,CHINET2021 年监测数据中,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占金黄色葡萄球菌30%,铜绿假单胞菌对头孢吡肟的耐药率达到9.4%,对美罗培南的耐药率达到18.9%,肠杆菌属对头孢吡肟的耐药率达到17%,对美罗培南的耐药率达到9.6%。提示临床,老年患者伤口病原菌对抗菌药物的耐药性,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌有一定的占比,但也低于全国的平均数据,其余以敏感菌居多,选择合适的抗感染方案,一般都能取得满意的临床疗效。

3.2 伤口敷料的使用 近年来,湿性疗法在伤口护理中得到了广泛的运用［3］,与传统的干性疗法相比,在促进肉芽组织生长［4］、防止伤口粘连［5］、保温保湿［6］、减轻疼痛等方面更有优势。

纳米银敷料是利用纳米技术将银粒子加入医用敷料形成的新型广谱抗菌敷料,利用纳米银减少细菌生物膜的主要成分,降低空间厚度的特点［7］,在各种感染性伤口都有广泛的应用。藻酸盐银敷料广谱安全杀菌,填充局部持续释放银离子,形成抗菌屏障,有效控制伤口感染。纱布创面敷料为纯棉纱布浸渍溶菌酶而成,能够水解细菌细胞壁的不溶性多糖为可溶性的粘肽,发挥抗菌消炎作用。美盐敷料提供高渗环境,有利于细菌和坏死组织的清除,减少水肿,促进伤口愈合。藻酸盐敷料具有强大吸收渗液的能力,诱导血小板活化产生生长因子,起到加速创面愈合的作用。泡沫敷料能够减少敷料与创面肉芽组织形成粘连,有利于组织增生和创面的修复,并能隔绝外界污染,保护创面裸露的神经末梢,缓冲外界压力。水胶体敷料的主要成分是羧甲基纤维素钠,能保持创面湿润,为创面提供低氧微酸环境,加速创面愈合过程。

各种敷料由于工艺和原材料不同,导致各自的适应证不尽相同,没有哪一种敷料能够适用所有类型的伤口,应当根据伤口的具体情况,在不同的时期选择恰当的敷料,以达到最好的临床疗效,促进伤口的早日愈合。

细菌感染,尤其是细菌生物膜感染,会导致大量炎性细胞的浸润［8］,炎性细胞过度浸润是导致伤口难以愈合的重要因素［9］。细菌及其产生的毒素会促使炎性细胞释放大量的促炎细胞因子如白细胞介素(IL)-1A、IL-6 以及肿瘤坏死因子-α(TNF-α),使伤口愈合过程停留在炎症期［10］。

伤口愈合是一个高代谢高能量消耗的过程,伤口愈合过程中的胶原代谢是机体蛋白质代谢的一部分,蛋白质营养不良必然会影响胶原蛋白质的合成,从而延缓伤口愈合［11］。根据老年患者的白蛋白水平给予必要的营养支持治疗,也是促进伤口愈合的一个重要因素。

综上所述,老年患者伤口发生细菌感染,会导致伤口愈合困难,根据老年患者伤口病原菌的分布特点及时启动抗感染的经验性治疗,并根据药敏报告结果调整方案,配合伤口清创、引流,根据伤口特点使用不同的敷料,加强营养支持等多手段的同时并举,可以促进老年患者伤口的早日愈合。

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