云南省艾滋病患者新生隐球菌药物敏感性与临床分析

高丽 赵自屹 樊红丽 张桂仙 李正伦

(1.云南省传染病医院 云南省艾滋病关爱中心，昆明 650301；
2.昆明理工大学生命科学与技术学院，昆明 650500；
3.昆明医科大学，昆明 650500；
4.保山市人民医院感染科，保山 678000)

截止2020年底，云南省累计治疗艾滋病患者(AIDS)共计138 364人，累计死亡17 564人，正在治疗113 478人。结核、隐球菌病、马尔尼菲篮状菌病是东南亚国家艾滋病患者排名前三的机会性感染[1-2]。隐球菌可以感染人体的任何组织和脏器，最常见有临床症状的部位是中枢神经系统，其次为肺部和皮肤。目前，在免疫抑制患者中，隐球菌感染的发病率为5%～10%，在AIDS患者中，隐球菌的感染率高达30%；
而在免疫功能正常的人群中，隐球菌的感染率约为十万分之一[3]。引起人类感染的隐球菌主要是新生隐球菌和格特隐球菌，在中国，隐球菌性脑膜脑炎多由新生隐球菌引起[4]。隐球菌所致感染易被误诊，病程长，治疗棘手，病死率高。本研究对我院11年来分离的424株新生隐球菌进行鉴定与药敏结果、临床资料、患者治疗、转归情况进行分析，以期为隐球菌感染的诊治及预后判断提供依据。

1.1 菌株来源

我院2010年1月至2020年12月共培养出429株隐球菌，其中424株为新生隐球菌，5株为格特隐球菌(本文不做统计)。424株新生隐球菌分离自住院艾滋病患者标本，患者来自云南省16个地州市。同一患者相同标本分离的新生隐球菌均进行药物敏感性试验，经比较检测结果相同，仅纳入1次检测结果进行统计分析，同一患者不同样本分离的新生隐球菌均纳入研究。质控菌株为克柔假丝酵母菌ATCC6258和近平滑假丝酵母菌ATCC22019。

1.2 菌株复苏培养与鉴定

将-80℃保存的临床分离新生隐球菌菌株置于20℃复苏24 h，使其恢复繁殖活力。在无菌条件下，将其转种至沙堡弱培养基(SGC)上，35℃孵育培养48～72 h，形成肉眼可见的菌落，然后进行菌种复核鉴定。复核鉴定由本院微生物室工作人员参照全国临床检验操作规程第四版要求[5]，即根据菌落生长特征、镜下形态及生化反应，结合VITEK2 YST卡进行菌种鉴定(结合墨汁染色，同时采用真菌ITS分子检测进行复核)。

1.3 药敏试验

采用ATB FUNGUS 3试剂条(法国生物梅里埃公司)以标准化微量肉汤稀释法检测新生隐球菌对5种常用抗真菌药物的敏感性。5-氟胞嘧啶与氟康唑折点参考范围见参考文献[6]，与两性霉素B三种药物的判定标准均参考ATB FUNGUS 3真菌药敏试剂盒说明书。伊曲康唑和伏立康唑直接报告最低抑菌浓度(minmum inhibitory concentration，MIC)。在药敏板中，各抗真菌药物及范围分别为5-氟胞嘧啶4～16 μg/mL，两性霉素B 0.5～16 μg/mL，氟康唑1～128 μg/mL，伊曲康唑0.125～4 μg/mL，伏立康唑0.06～8 μg/mL。

1.4 结果判读

药物敏感性判断参考ATB FUNGUS 3真菌药敏试剂盒说明书和新生隐球菌显色微量肉汤稀释法药敏流行病学折点[6]。

1.5 统计学处理

应用SPSS19.0统计软件对5种抗真菌药物的MIC50、MIC90和MIC均数进行分析。不同时间段隐球菌MIC值的比较采用Kruskal-WallisH秩和检验，不同时间段MIC值的两两比较采用秩变换结合完全随机设计的方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 标本来源

共收集2010年1月—2020年12月自云南省传染病医院住院艾滋病患者临床各类标本分离的新生隐球菌共424株，标本来源见表1。以脑脊液检出比例最高，占62.50%(265/424)；
其次是血液，占30.90%(131/424)；
第三是痰液，占2.83%(12/424)；
第四是骨髓，占1.88%(8/424)；
胸水、尿液、活组织、棉拭子标本中也偶有检出。

表1 424株新生隐球菌标本来源分布Tab.1 Distribution of specimen sources of 424 strains of C. neoformans

2.2 抗真菌药物的敏感性

5种常用抗真菌药物对新生隐球菌的MIC值药敏试验结果显示，424株新生隐球菌对唑类抗真菌药物伊曲康唑和伏立康唑MIC均≤2 μg/mL，多烯类的两性霉素B MIC≤4 μg/mL，氟康唑及5-氟胞嘧啶的MIC≤64 μg/mL，见表2(5-氟胞嘧啶的药敏梯度只有两孔：4和16 μg/mL，>16 μg/mL的未能定量)。从时间角度分析，5种抗真菌药物对424株新生隐球菌的MIC均数随时间变化趋势不规则，但总体呈下降趋势；
2020年由于受新冠肺炎疫情的影响，患者数量偏少不具统计意义(见表3)。经统计学分析，不同时间段组5-氟胞嘧啶对隐球菌分离株的MIC值差异为χ2=10.316，P=0.006，两性霉素B者χ2=1.438，P=0.487，氟康唑者χ2=53.957，P<0.001，伊曲康唑者χ2=71.630，P<0.001，伏立康唑者χ2=52.053，P<0.001，MIC值的差异除两性霉素B外均有统计学意义。

表2 五种抗真菌药物对新生隐球菌的MIC值Tab.2 The MICs of 5 antifungal agents against C. neoformans (μg/mL)

表3 不同监测时间段抗真菌药物对新生隐球菌MIC值Tab.3 The MICs of the antifungal drugs against C. neoformans isolates at different surveillance time points (μg/mL)

新生隐球菌对5种抗真菌药物的敏感性分析424株临床分离的新生隐球菌对两性霉素B的敏感性最高，为95.28%(404/424)；
氟康唑次之，为80.66%(342/424)；
5-氟胞嘧啶最差，为75.71%(321/424)；
伊曲康唑和伏立康唑目前无针对新生隐球菌敏感性的判断标准(见表4)。

表4 424株新生隐球菌对5种抗真菌药物的药敏结果Tab.4 In vitro susceptibility of 424 strains to 5 antifungal agents [%(株)]

2.3 云南省新生隐球菌流行病学折点

不同药物MIC分布基本呈正态分布(5-氟胞嘧啶和两性霉素B因为<4 μg/mL和<0.5 μg/mL之下未在细分，有本实验室另一研究[7]亦证明呈正态分布)，但5-氟胞嘧啶和氟康唑的MIC分布明显高于其他3种抗真菌药物。经统计分析，各药物的流行病学折点分别为：5-氟胞嘧啶和氟康唑——16 μg/mL；
两性霉素B、伊曲康唑和伏立康唑——0.5 μg/mL。根据流行病学折点，5种药物野生型菌株的累积百分率均>95.00%，见图1。

图1 5种抗真菌药物对新生隐球菌菌株MIC值分布、流行病学折点以及野生型菌株累积百分率Fig.1 The MIC,ECVs against C. neoformans and the cumulative percentages of wild strains

2.4 治疗与转归

隐球菌性脑膜脑炎诱导期抗真菌治疗首选两性霉素B与5-氟胞嘧啶联合，但在临床实际诊疗中会综合各方面的因素，如采取氟康唑、5-氟胞嘧啶、两性霉素B的单药治疗；
氟康唑联合5-氟胞嘧啶治疗；
两性霉素B联合5-氟胞嘧啶及氟康唑治疗等方案。在这些抗真菌药治疗的同时会用甘露醇等药物脱水降颅压，使用糖皮质激素抑制炎症反应(艾滋病患者慎用)等。424株临床分离的新生隐球菌来自317例患者，均经病原学确诊，其中101例为2种以上类型标本均培养出新生隐球菌。317例患者中，除未治疗即转院26例，死亡12例，放弃治疗38例，好转出院241例，治愈率为82.82%(241/291)。

在两性霉素B或氟康唑耐药的30例患者中，放弃治疗3例，死亡2例，转院5例，余下的20例患者临床医生在获得药敏结果之后及时更换用药方案，患者积极配合服药的基础上病情得到控制好转出院。

新生隐球菌为条件致病真菌，主要感染免疫力低下或免疫缺陷人群。临床表现复杂，常以亚急性或慢性起病，误诊率极高，据国内文献报道，误诊疾病达38种[8]。隐球菌感染最初吸入肺，通常由血行播散到脑和脑膜。在许多艾滋病患者中，隐球菌病是首发表现，由于新生隐球菌感染的表现复杂且不具有特异性，许多临床医生对该菌引起的感染认识不足，加之艾滋病合并多系统机会性混合感染，常掩盖病情，造成误诊、漏诊，因此在艾滋病患者诊疗过程中，应不忘隐球菌病。

本研究结果显示新生隐球菌阳性标本以脑脊液和血液为主(脑脊液与血液同时检出不剔，故采用菌株总数计算)，占93.40%(395/424)；
痰液的检出率次之，占3.79(12/317)；
骨髓的检出率第三，占2.52%(8/317)。这与我院患者主要以隐球菌性脑膜脑炎为主相一致；
其次隐球菌感染患者血流感染的比例不低；
在痰中检出隐球菌的比例近3年有上升趋势，提示隐球菌性脑膜脑炎患者可能同时并发肺隐球菌病，临床医生在今后的诊疗中要提高痰液标本查隐球菌的送检比例。据报道，新生隐球菌在广西[9]、云南[10]以及长沙[11]地区艾滋病患者骨髓标本中的检出率为2%～3.62%，本研究结果与其基本一致。提示艾滋病患者可联合送检脑脊液、血液、痰液和骨髓等标本进行培养，如有其他部位的感染诸如活组织、胸水、尿液也曾检出过新生隐球菌，为提高新生隐球菌的检出率，建议加大各种类型标本的送检量。

在艾滋病合并隐球菌性脑膜脑炎患者中，诱导治疗初始阶段使用两性霉素B的患者，较不使用者死亡风险更低[12]。因此在艾滋病合并隐球菌感染的临床路径[13]和专家共识[4]中，治疗首选药物推荐两性霉素B联合5-氟胞嘧啶。建议先用两性霉素B 联合5-氟胞嘧啶治疗(诱导期)≥两周或治疗脑脊液培养转为阴性，然后口服氟康唑治疗(巩固期)8～10周，最后口服氟康唑治疗1年以上防止复发(维持期)。本研究中两性霉素B对424株新生隐球菌的MIC范围是<0.5～4 μg/mL，MIC50和MIC均数(<0.5 μg/mL和0.27 μg/mL)均与国内外的文献结果较一致[6,14-15]。在本研究中有1株新生隐球菌两性霉素B的MIC为4 μg/mL，属罕见情况，故对此株新生隐球菌的药物敏感试验进行了两次复检，复检与初检结果一致，出现此种情况可能与艾滋病患者播散性隐球菌病的复发率高，反复使用两性霉素B治疗有关，提示高耐药菌株的出现药物选择压力很关键。本研究中5-氟胞嘧啶对424株新生隐球菌的MIC范围是<4～>16 μg/mL，MIC50和MIC均数(<4 μg/mL和3.74 μg/mL)均与国内的文献结果较一致[6,14]。本研究中氟康唑对424株新生隐球菌的MIC范围是<1～64 μg/mL，MIC50和MIC均数(2 μg/mL和4.02 μg/mL)均低于国内外的文献结果[14-16]。

本研究结果显示，424株临床分离的新生隐球菌对两性霉素B、氟康唑及5-氟胞嘧啶的敏感性分别为95.28%(404/424)、80.66%(342/424)、75.71%(321/424)，而对于伊曲康唑及伏立康唑尚无敏感性判断标准，提示新生隐球菌对两性霉素B属于野生菌株的可能性较大，而氟康唑及5-氟胞嘧啶在这么多年的临床用药过程中已慢慢出现非敏感菌株。

氟康唑等唑类药物在隐球菌病的治疗中扮演着重要的角色。根据本研究建立的新生隐球菌的流行病学折点：5-氟胞嘧啶和氟康唑16 μg/mL；
两性霉素B、伊曲康唑和伏立康唑0.5 μg/mL。三种唑类药物中，非野生型菌株的比例有所差异，氟康唑有3株，伏立康唑有7株，伊曲康唑有17株。这与范欣等[6]检出的无伊曲康唑非野生株不一致。

新生隐球菌对两性霉素B的敏感性较好，而氟康唑及5-氟胞嘧啶在这么多年的临床用药过程中已慢慢出现非敏感菌株，伊曲康唑和伏立康唑MIC范围≤2 μg/mL。新生隐球菌药敏试验结果为临床医生用药提供参考依据，建议首选两性霉素B，联合5-氟胞嘧啶或者唑类药物治疗，如果出现两性霉素B或者氟康唑耐药的菌株，建议选择伏立康唑或者伊曲康唑来治疗。

隐球菌病缺乏特异性临床表现，易误诊而延误正确的诊断和治疗，尤其是有多种基础疾病并发隐球菌败血症或隐球菌中枢系统感染，临床表现极易被基础疾病或其他疾病掩盖，而致漏诊、误诊；
早期的病原学检测对疾病的诊断和治疗十分重要。隐球菌作为临床重要的致病真菌，实验室及临床均应给予高度重视。

猜你喜欢 伊曲康唑两性霉素氟康唑 HPLC法测定福司氟康唑含量及有关物质化学工程师(2022年9期)2022-10-21氟康唑联合克霉唑栓治疗念珠菌性阴道炎的临床疗效分析健康体检与管理(2022年4期)2022-05-13乳酸菌阴道胶囊联合氟康唑对阴道炎患者阴道分泌物IL-6、TNF-α、IL-8的影响中华养生保健(2020年5期)2020-11-16浅谈两性霉素B脂质体治疗隐球菌性脑膜炎的护理效果锦州医科大学报(2020年10期)2020-09-10病理确诊的肺毛霉菌病五例临床分析中外医疗(2019年15期)2019-08-19氟康唑胶囊联合乌鸡白凤丸治疗复发性外阴阴道念珠菌病临床疗效医师在线(2019年4期)2019-07-22两性霉素B脂质体穿透真菌细胞壁将两性霉素B直接传递至细胞膜上的麦角固醇中国感染与化疗杂志(2019年2期)2019-01-06肝移植术后毛霉菌素感染使用两性霉素的护理特别健康·下半月(2017年7期)2017-08-09伊曲康唑的特性鉴定现代仪器与医疗(2016年6期)2017-01-12流化床包衣工艺在伊曲康唑速释微丸制备中的应用科学与财富(2016年26期)2016-12-01

推荐访问:云南省 球菌 敏感性