萎缩型皮肤表现孢子丝菌病1例

李香君 牟岳明 崔岩 田亚萍

(吉林大学第一医院皮肤科，长春 130021)

孢子丝菌病(sporotrichosis)是指孢子丝菌感染皮肤、皮下组织及附近淋巴细胞引起的亚急性或慢性感染性疾病。根据临床表现，孢子丝菌病可分为皮肤型及皮肤外型，皮肤型常见有固定型、淋巴管型、播散型。皮肤特殊类型的孢子丝菌病少见，如玫瑰痤疮样、痤疮样、带状疱疹样[1]，无法归类到固定型和淋巴管型，临床容易误判。下面报道我科收治的特殊皮肤表现的孢子丝菌病1例。

患者，男，50岁。左前胸群集分布萎缩性斑片、丘疹1年半。患者1年半前无明显诱因左前胸出现散在红斑，表面针头大小丘疹，自述未见明显水疱，但逐渐增多扩大，于当地诊所诊断为“带状疱疹”，间断给予自制药膏治疗(具体不详)，期间未使用中药等药物，病情未明显好转。患者为求进一步诊治就诊于我院皮肤科门诊。既往体健，务农，否认局部外伤史，糖尿病、高血压、心脏病病史，无结核病及其他慢性病史。体检：一般情况良好，系统检查未见明显异常。

专科检查 左前胸多个轻度萎缩性暗红斑片，米粒至黄豆大小暗红丘疹(见图1)。

图1 左前胸多个轻度萎缩性暗红斑片，米粒至黄豆大小暗红丘疹 图2 治疗4个月后，大部分皮损变平,颜色变浅 图3、4 棘层不规则增厚，真皮浅中层大量的淋巴细胞和浆细胞浸润，提示炎性肉芽肿改变(图3 HE染色，×200;图4 HE染色，×40) 图5 PAS染色可见圆形孢子(PAS染色，×400) 图6 PDA平板上25℃培养10 d形成的菌落 图7 显微镜下套袖样菌丝(乳酸酚棉兰染色，×100)Fig.1 Multiple mild atrophic dark red spots and dark red papules with the size of rice grains to soybeans on the left anterior chestFig.2 Most lesions became flatten and shallow after the treatment Fig.3、4 The irregularly thickened spinous layer, and a large number of lymphocytes and plasma cells infiltrated in the superficial and middle dermis suggesting inflammatory granuloma changes(Fig.3 HE staining, ×200;Fig.4 HE staining, ×40) Fig.5 Periodic Acid-Schiff stain showed round spores(PAS staining,×400) Fig.6 Colonies formed after 10 days of culture at 25℃ on PDA plate Fig.7 Sleeve like hyphae under microscope (lactic acid phenol-cotton staining,×100)

组织病理检查 棘层不规则增厚，真皮浅中层有大量淋巴细胞和浆细胞浸润，提示炎性肉芽肿改变(见图3、4)。PAS染色可见圆形孢子(见图5)。

真菌培养及观察 皮损组织接种于沙堡弱培养基上，28℃培养10 d后，可见单一深褐色菌落，挑取菌落并接种于PDA(马铃薯葡萄糖琼脂)平板上，28℃培养7 d。肉眼观察可见深棕色绒毛样菌落，菌落直径为4 cm左右，呈中等速度生长(见图6)；
菌落经琼脂小培养并乳酸酚棉兰染色后，光镜下可见细长分枝分隔菌丝，分生孢子呈褐色，直径为1～2 μm，分布于菌丝末端，呈梅花样排列；
或分布于菌丝两侧，呈袖套样排列(见图7)。根据其表型特征可被鉴定为广义申克孢子丝菌(Sporothrixschenckiisensulato)，菌株编号为FHJU 18072403。

DNA提取及分子鉴定 为进一步鉴定菌株，通过碱裂解法[2]提取菌株基因组DNA，利用PCR扩增钙调蛋白基因(CAL)，上下游引物有CL1 (5’-GA (GA) T (AT) CAAGGAGGCCT-TCTC-3’) 和CL2A (5’-TTTTTGCATCATGAGTTG-GAC-3’)，PCR产物经测序后，核酸产物提交至GenBank进行Blast比对，鉴定其为球形孢子丝菌(Sporothrixglobosa)，Genbank accession number为MN747014。

诊断 结合临床和实验室检查诊断为孢子丝菌病。

治疗 给予患者伊曲康唑200 mg/d治疗4个月后，萎缩斑片变平、颜色变淡，局部可见淡红色瘢痕表现及色素沉着(见图2)，后用药持续到皮疹症状消失2～4周，6个月后随访无复发。治疗期间及治疗结束时监测肝肾功能无异常。

孢子丝菌病 (sporotrichosis) 是由孢子丝菌属致病菌引起的皮下组织真菌病。孢子丝菌是一种腐生菌丝相和寄生酵母相的双相真菌，多腐生在死亡或衰老的植被，如芦苇、稻草和木材、玉米秸秆、土壤上等[3]。孢子丝菌病是一种世界性疾病，好发于热带及亚热带地区，被认为是拉丁美洲最常见的皮肤真菌病[4]。近年来, 随着分子生物学的研究, 发现引起孢子丝菌病的菌种包括申克孢子丝菌、球形孢子丝菌、巴西孢子丝菌、墨西哥孢子丝菌、白孢子丝菌及卢艾里孢子丝菌等[5]。我国主要的致病菌是球形孢子丝菌[6],从事野外工作的农民、园丁、林业工作者容易感染此病，东北地区多见。

病原菌接触人体后是否导致孢子丝菌病，或导致哪种临床类型的孢子丝菌病主要取决于病原菌本身的致病毒力以及宿主的免疫情况。孢子丝菌主要通过破损的皮肤黏膜进入，引起皮肤黏膜、皮下组织及局部淋巴组织的化脓破溃及皮下结节，也可能出现严重全身性表现，包括骨病变、血行性播散性皮肤和黏膜病变、肺脏和脾脏受累以及巴西链球菌所表现出的嗜神经性，偶见于酗酒、人免疫缺陷病毒感染等免疫低下患者[7]，甚至可能发展为败血症，导致死亡[8]。

孢子丝菌病大体分为4种临床表现类型：皮肤淋巴管型、固定型、皮肤播散型及皮肤外型。临床上以固定型最为常见，常见的皮损形态有丘疹、结节、脓疱、浸润样斑块、溃疡、肉芽肿, 还有相对少见的疣状改变及呈坏疽样皮损[9]。本例患者皮损位于左胸部，皮损表现为轻度萎缩的暗红斑片，皮肤表现特殊，难以归类于常见类型的孢子丝菌病。

孢子丝菌病早期病理表现为真皮非特异性炎性肉芽肿；
晚期皮损处出现典型的“三区”病变，中央为化脓区，周围由组织细胞、上皮细胞和多核巨细胞组成的结核样结构，外层有浆细胞、淋巴细胞浸润，呈梅毒树胶样肿。PAS染色可见红染的圆形、雪茄形孢子和星状体。此病例病理活检示棘层不规则增厚，真皮浅中层有大量淋巴细胞和浆细胞浸润，虽未见典型的“三区病变”，但PAS染色在组织中可见圆形孢子，真菌培养及菌种鉴定显示球形孢子丝菌。

在鉴别诊断方面，本病例临床应与带状疱疹、着色真菌病、皮肤结核等相鉴别。带状疱疹是由潜伏在神经节中的水痘-带状疱疹病毒(VZV)再激活所引起，多表现为以颅神经或脊神经感觉神经分布的单侧区域出现簇集性水疱，常伴显著的神经痛，病程通常为3周，愈后局部可出现疤痕、色沉等。本病例皮疹分布与带状疱疹相似，但经过治疗皮损仍慢性迁延不愈，表现为萎缩性的暗红斑片，根据病理检查结果、真菌培养和菌种鉴定均证实为孢子丝菌病。着色真菌病皮损表现为表面疣状或乳头瘤样增生，常有溃疡并伴有结痂，是由多种暗色真菌所致的皮肤、皮下组织感染性疾病。皮肤结核病是由结核杆菌所致的皮肤黏膜感染。初期为针头至豆大的暗红色结节，质硬，病理示真皮浅层的结核样肉芽肿，上皮样细胞、多核巨细胞形成典型的结核结节，中心有干酪样坏死，外围淋巴细胞浸润。着色真菌病和皮肤结核病的临床表现、组织病理、真菌鉴定与孢子丝菌病不同。

孢子丝菌病的治疗方法包括碘化钾、伊曲康唑、特比萘芬、两性霉素B等药物口服，物理和手术疗法等，疗程一般为3～6个月。由于伊曲康唑治疗安全有效，已成为治疗皮肤型孢子丝菌病的一线药物[9-10]。因此患者确诊后，给予口服伊曲康唑200 mg/d,连续口服4个月抗真菌治疗，皮疹症状消退，维持用药2～4周，6个月后随访未见复发。

综上所述，许多皮肤病特点相似,较难鉴别。本例患者左前胸群集分布萎缩性斑片、丘疹，病程慢性长达1年半之久，经组织病理检查提示炎性肉芽肿改变，真菌培养鉴定为球形孢子丝菌，符合孢子丝菌病诊断。明确诊断并治疗后，患者痊愈。提示临床医生应及时进行病理、真菌等相关检查，早期明确诊断，以免延误病情。

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