心房颤动射频消融术后不同结果对左心耳结构重构的影响

杜薇，罗彩东，戴闽，黎东，赖柱宏，王虎，牟英

绵阳市中心医院心血管内科，四川绵阳 621000

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是一种以快速、无序的心房电活动为特征的室上性快速性心律失常，是临床上最常见的心律失常之一。房颤是缺血性脑卒中的独立危险因素，与心力衰竭、心肌缺血发生发展密切相关，可显著增加患者残疾及死亡风险[1]。根据现有指南，症状反复的房颤患者如对抗心律失常药物治疗不耐受或效果不佳，应优先考虑射频消融治疗（IIa，B）[2]。左心耳（left atrial appendage，LAA）是原始左心房的残余结构，沿左心房（left atrium，LA）前侧壁向前下延伸形成盲端。左心耳的形态结构与房颤患者心房内血栓形成、房性心律失常的产生及维持有关[3-4]。研究表示，心脏的结构重构与房颤发生、发展、长期维持有关，射频消融手术成功治疗房颤后可逆转左心房、肺静脉、左心耳在房颤进程中发生的结构重构[5-6]。然而上述关于左心耳的研究样本量相对较小，且缺乏对包括持续性房颤在内的房颤患者的研究，因此有关房颤射频消融术对左心耳结构重构的影响目前仍需进一步验证。

因此，本研究选取2018年1月—2019年6月期间于绵阳市中心医院心内科首次成功接受房颤射频消融治疗的非瓣膜性房颤患者42例，旨在通过冠状动脉增强CT（以下简称冠脉CTA）对房颤患者射频消融手术前后左心耳容积、左心耳开口面积、左心耳开口长短径等指标进行测量，以探究房颤射频消融术对左心耳结构重构的影响。现报道如下。

1.1 一般资料

本研究纳入于本院首次成功接受房颤射频消融治疗的非瓣膜性房颤患者42例，年龄41～75岁，平均（61.9±7.1）岁；
男22例（52.4%），女20例（47.6%）；
其中阵发性房颤25例（59.5%），持续性房颤17例（40.5%）。随访24个月期间共16例（38.1%）患者房颤复发，且至随访终点仍未转复为窦律，另外26例（61.9%）在随访期间未监测到房颤复发。本次研究患者及家属均知情同意，研究取得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：于本院心内科首次成功接受心内电生理检查及频消融治疗的非瓣膜性房颤患者。

排除标准：患有严重心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病或恶性肿瘤者；
处于急性冠脉综合征、脑血管病、感染、甲状腺疾病的急性发作期者；
既往曾接受房颤射频消融手术治疗者；
无法配合研究或随访者。

1.3 资料收集

患者术前常规完善血生化检查、经胸心脏彩超（transthoracic echocardiograghy,TTE）、经食道心脏彩超（transesophageal echocardiograghy,TEE）、冠脉CTA等。利用电子病历系统，查询并记录患者相关病史、术前基本情况及辅助检查结果。

1.4 左心耳结构指标测量

交互式医学影像控制系统（materialise"s interactive medical image control system,MIMICS）可利用CT二维数据集重建局部解剖三维结构[7]。在MIMICS 17.0软件中导入患者冠脉CTA影像，选择心房处于最大容积时即心室收缩期图像，重建出患者左心房、左心耳三维结构（图1），并对上述结构相关数据进行测量（图2）。

图1 利用MIMICS 17.0软件重建左心房及左心耳三维模型Figure 1 3D model of the left atrium and left heart ear reconstructed using MIMICS 17.0 software

图2 左心耳相关数据测量Figure 2 Measurement of data related to the left heart ear

1.5 射频消融与术后随访

利用三维电解剖标测系统，对患者左房基质进行改良，并进行环肺静脉隔离，部分患者需进行额外线性消融、碎裂电位消融等。所有患者射频消融手术顺利，术中无并发症。

射频消融术后分别于第3、6、12、24个月对患者进行电话或门诊随访。随访内容包括患者日常症状、用药情况、24 h动态心电图以及有无房颤复发、脑卒中、心血管死亡等事件发生。患者在房颤射频消融术后24个月内复查冠脉CTA，以对术后左心房、左心耳的结构变化做进一步评估。房颤复发定义为在患者接受射频消融手术3个月后，由心电监护、心电图或动态心电图记录到持续超过30 s的快速性房性心律失常。

1.6 统计方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（）表示，采用t检验；
计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异 有统计 学意义。

2.1 射频消融术后房颤未复发患者与复发患者临床资料对比

随访24个月期间16例（38.1%）有房颤复发，26例（61.9%）未监测到房颤复发。房颤复发与未复发患者临床资料对比见表1。

表1 射频消融术后房颤未复发患者与复发患者临床资料对比Table 1 Comparison of clinical data between patients with no recurrence of atrial fibrillation after radiofrequency ablation and patients with recurrence

2.2 射频消融术前、术后左心耳及左心房各项指标变化情况对比

42例房颤患者于射频消融术后24个月对冠脉CTA进行复查。手术后，房颤复发患者左房容积、左心耳容积、左心耳开口长短径以及左心耳开口面积均较术前显著增大，差异有统计学意义（P＜0.05）。房颤未复发患者手术前后左房容积、左心耳容积、左心耳开口长短径以及左心耳开口面积对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 射频消融术前、术后左心耳及左心房各项指标变化情况对比(xˉ±s)Table 2 Comparison of changes of indexes of left atrial appendage and left atrium before and after radiofrequency ablation(xˉ±s)

2.3 房颤复发和未复发患者射频消融术后左心耳结构重构情况对比

此外，定义△x为相应指标射频消融术后测量值与术前测量值的差值，比较房颤复发组与未复发组患者相应指标手术前后的变化情况。在射频消融术后24个月，房颤复发患者的左心耳容积的增大程度明显大于未复发患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，房颤复发患者术后左房容积则较术前增大，而未复发患者术后左房容积较术前缩小，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 房颤复发和未复发患者射频消融术后左心耳结构重构情况对比Table 3 Comparison of left atrial appendage structure reconstruction after radiofrequency ablation in patients with and without recurrence of atrial fibrillation

表3 房颤复发和未复发患者射频消融术后左心耳结构重构情况对比Table 3 Comparison of left atrial appendage structure reconstruction after radiofrequency ablation in patients with and without recurrence of atrial fibrillation

指标△左心耳容积（mL）△左心耳开口长径（mm）△左心耳开口短径（mm）△左心耳开口面积（mm2）△左房容积（mL）未复发（n=26）0.5±1.7 0.6±2.0 0.3±1.4 12.2±50.4-2.6±14.4复发（n=16）2.4±1.9 1.4±2.2 1.2±2.0 48.1±67.4 16.6±10.4 t值-3.423-1.362-1.766-1.972-4.653 P值0.001 0.181 0.085 0.056＜0.001

3.1 房颤进程中左心耳的结构重构

既往研究表明，左房的结构重构和电重构与房颤发生、发展以及长期维持密切相关[8]。持续性房颤患者左房容积明显大于阵发性房颤患者；
射频消融术后12个月房颤复发患者的左心耳容积较无房颤复发患者增大37.9%；
左房容积随房颤负荷增加而进一步增大[9]。目前认为左房结构重构可致使房颤发生，而房颤的发生与发展则进一步促进左房的结构重构[10]。本研究中，射频消融术后24个月，有房颤复发的患者的左心耳容积较无房颤复发的患者增大39.1%，且其左心耳容积、左心耳开口长短径、左心耳开口面积以及左房容积较术前均有明显增大，增大程度显著大于无房颤复发的患者（P＜0.05）。提示在房颤进程中，左心耳同左心房一样发生了结构重构，左心耳结构重构程度与房颤负荷有关。

左心耳作为胚胎时期原始左心房的残余，可通过主动舒缩来调节左房内压力负荷及容量负荷。房颤状态下，左房失去有效的规律收缩，左房内压力增高，左心耳可代偿性增大[3]。有研究发现在左心耳的4种形态中，具有“鸡翅”形左心耳的患者卒中风险最低[4]，而在窦性心律患者、阵发性房颤患者以及持续性房颤患者中，“鸡翅”形左心耳患者所占比例依次降低[11]，提示在房颤进程中，左心耳形态发生了重构，而该重构趋势增加了患者发生卒中的风险。Yu HT等[12]发现，房颤过程中左心耳重构具有性别差异，同等条件下女性患者的左心耳结构重构更明显、功能受损更严重。因此，在后续研究中，可以针对不同性别、不同左心耳形态的房颤患者做进一步探究。

3.2 射频消融术后左心耳的逆重构

射频消融术成功治疗房颤后左心房、左心耳及其相关结构发生逆重构已有相关报道。在Tsao HM等[13]的研究中，术后房颤未复发的患者左房容积较术前缩小了7.9%，肺静脉开口面积较术前缩小了9.1%；
在Beukema WP等[14]的研究中，无房颤复发的患者左房内径较术前缩小了9.1%；
Tian X等[6]的研究则指出，在阵发性房颤患者中，无房颤复发的患者其左心耳开口面积、左心耳颈面积以及左心耳深度较术前均有明显缩小。提示房颤患者左心房及左心耳的结构重构具有可逆性，在去除病因后，已发生改变的心脏结构可有不同程度的恢复，其机制可能与心房肌组织炎症减轻、氧化应激损伤恢复、自主神经系统功能调控有关[15]。

本研究中，无房颤复发的患者术后平均左房容积较术前缩小了2.5%，而其术后左心耳容积、左心耳开口长短径以及左心耳开口面积较术前仍稍有增大，但差异无统计学意义（P＞0.05）。出现上述结果的原因可能与年龄因素有关。已知随着年龄的增长，左心房及左心耳容积有增大的趋势[16]，因此对于无房颤复发的患者，可能在其左房及左心耳发生逆重构回缩的同时受到年龄因素的影响，多种因素的作用彼此影响互相抵消，从而导致射频消融手术前后左房及左心耳容积无明显变化。

3.3 对房颤治疗的启示和展望

在房颤药物治疗方面，已有研究表明Ac-SDKP、GM-CT等特异性阻断剂在减缓心脏重构、降低房颤负荷中可发挥积极作用[17-18]。在房颤的电生理治疗方面，左心耳电隔离在房颤诊治方面亦逐渐引起了重视。Reissmann B等[19]发现左心耳电隔离对持续性房颤患者术后维持窦性心律起到积极作用。Di Biase L等[20]的BELIEF研究则证实对于长程持续性房颤患者，给予额外的左心耳电隔离可减少房颤复发且不增加并发症发生率，在传统标准消融治疗的基础上给予左心耳电隔离可提高射频消融的远期成功率。因此，左心耳重构的特异性阻断剂、在左心耳逆重构过程中发挥积极作用的生物因子以及在房颤标准消融治疗的基础上加以对左心耳的电隔离或可为房颤靶向治疗以及卒中防治带来新的曙光。

综上所述，射频消融术成功治疗房颤后（术后24个月无房颤复发）可在一定程度上抑制并逆转房颤进程中左心耳及左心房发生的结构重构。

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