关州水电站“1·12”较大透水责任事故的警示意义

王贤光，程若予，赵 栋

（1.中国长江三峡集团有限公司，湖北 武汉，430010；
2.中国水利电力对外有限公司，北京，101149）

关州水电站位于四川省甘孜州丹巴县三岔河附近，2010年10月开工建设，2015年5月全部机组并网发电，是大渡河一级支流小金川干流最下游一级电站。该水电站是一个低闸坝、高水头的引水式电站，总库容275万m3，最大坝高18 m，额定水头240 m，装机容量3×80 MW。水电站引水系统包括17.73 km长的引水隧洞、调压井、蝴蝶阀和压力钢管等，在厂房前通过三岔管将压力钢管一分为三，每个机组蜗壳进水口前设置球阀。

2022年1月12日，关州水电站发生了较大透水事故，造成9 人死亡。2022年5月20日，四川省应急管理厅印发了该事故的调查报告，事故原因是关州水电站3号机组引水钢管闷头失效，造成水淹厂房，致9人死亡，直接经济损失约4 435.5万元[1]。该事故给水电站运行管理单位敲响了警钟，笔者就调查报告披露的事故原因，分析了该事故对水电站运行管理单位产生的警示意义。

2021年6月，四川小金河公司发现3号机组球阀密封环损坏漏水，需返厂维修，为不影响1号、2号机组正常发电，决定在3号机组引水压力钢管处安装闷头实现临时堵水。2022年1月10日上午，3号机组闷头安装完成；
1月11日，引水隧洞和压力钢管充水完成，闷头开始承压；
1月12日1时，2号机组开始并网发电并稳定运行，此时1号机组处于停机消缺状态，球阀全关；
2022年1月12日13时43分，3号机组闷头在水压力作用下发生爆裂，并迅速向开裂点两侧发展，爆裂部分闷头体破坏脱离，上游水流高速涌入厂房，经由水轮机进水球阀廊道，淹没整个电站厂房下部空间，然后从厂房检修车间大门流出。电站附近房屋建筑进水，停在路边的多辆车辆被淹，正在电站厂房内进行检修工作的11名人员被困。

事故发生后，党中央国务院高度重视，四川省省委省政府和应急部主要领导相继做出重要指示批示，甘孜州按要求迅速成立现场指挥部，国务院安委办督导组、国家能源局、四川省应急厅、四川省能源监管办等部门工作组相继赶赴现场指导救援。经过49 h全力救援，最终2人生还，9人遇难。

2022年1月19日，经四川省政府批准，四川省成立由应急厅、公安厅、四川能源监管办等部门及甘孜州有关负责同志参加的甘孜州丹巴县关州水电站“1·12”较大透水事故提级调查组（以下简称“事故调查组”），对事故进行提级调查。按照国务院令第493 号《生产安全事故报告和调查处理条例》第三章第十九条规定：特别重大事故由国务院或国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查，重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查；
第二十条规定：上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故[2]。根据事故造成的死亡人数和直接经济损失，这是一起较大事故，可以由甘孜州组织调查，但由于此次事故影响重大，四川省政府高度重视，因此提级组织调查。

3.1 事故直接原因

事故直接原因是闷头体未按照承压设备制造、检验，出现严重质量缺陷，在压力钢管内水压的作用下爆裂失效。

3.2 事故间接原因

3.2.1 关州水电站业主未履行安全生产主体责任

一是四川小金河公司作为关州水电站闷头采购单位，未按照《关州水电站3 号机组引水钢管闷头采购合同》技术协议约定，要求供货方提供闷头设计图纸、制作材料、闷头制造工艺、焊接工艺评定报告、焊接工艺规程等技术文件，并进行批准或审核；
二是将闷头设计、制造和安装发包给不具备招标文件要求资质条件的单位，并默许闷头实际制造商以中标制造商的名义承揽闷头设计、制造和安装；
三是未对闷头的制造过程、产品质量检测检验进行管控，导致闷头生产制造转包了三次。

3.2.2 闷头采购制造过程失控

一是3 号机组闷头制造中标单位——内江东工公司自身并不具备招标文件规定的“具有压力容器生产制造许可A2级以上资质”的资格条件，仍然将企业资质借给天全新松公司参与投标，获得闷头制造合同后，将闷头制造业务交由无任何压力容器生产资质的天全新松公司负责设计、生产；
二是天全新松公司又将闷头制造业务通过协议委托给无任何压力容器生产资质的金牛亿利通达经营部，并未对闷头生产过程进行管控；
三是金牛亿利通达经营部擅自将闷头设计厚度由45 mm改为40 mm，又伪造采购合同，从东盛封头公司采购闷头，此外，还伪造法兰的质量合格证明和闷头质量检验报告；
四是东盛封头公司未按照图纸标注的闷头板材厚度、压力要求及DL/T 5017—2007《水利水电工程压力钢管制造安装及验收规范》制造闷头，提供给关州水电站的闷头产品不符合采购合同中技术协议的相关要求。

3.3 事故性质

事故调查组认定，甘孜州丹巴县关州水电站“1·12”较大透水事故是一起较大生产安全责任事故，影响十分恶劣，教训深刻。

事故调查表明，天全新松公司法定代表人、金牛亿利通达经营部负责人、内江东工公司董事长、东盛封头公司董事长和销售员共5 人对本次事故发生负有直接责任；
四川小金河公司副总经理兼关州水电站厂长及安环部部长、发电生产部主管共2人对本次事故发生负有主要管理责任；
四川小金河公司董事长、总经理和关州水电站安全专责共3人对本次事故发生负有重要管理责任。其中，7 人涉嫌犯罪，已被公安机关立案调查，另外3 人被建议移交司法机关依法查处[1]。

深刻分析事故发生的原因，得出以下五方面的警示意义。

4.1 必须建立并落实企业安全责任体系

企业的招标采购、生产、技术、安全监管等各管理部门必须明确各自的安全管理职责，对本企业的产品或服务承包商进行全链条管理。首先，招标采购部门必须确保在招标文件中提出对承包商经营资质、安全生产许可证、特种设备生产许可证等合规性及质量安全管理等绩效性的要求，必要时可组织生产、技术、安全等相关部门开展招标文件的审查，确保招标文件在技术、工期、质量、安全、环保等方面要求的完备性，同时，还要监督评标过程，以使最终推荐的承包商投标文件实质性响应招标文件的要求；
其次，根据各部门职责，生产、技术、质量、安全等部门还要对承包商的生产施工或设备制造进行全过程的监督管理，按照合同要求，对设计成果进行审查，对工程或产品质量进行管控，严格进行阶段验收、竣工或出厂验收，确保承包商提供的产品或服务符合采购合同文件要求。

4.2 坚决贯彻落实企业主要技术负责人的安全生产技术决策和指挥权

“企业主要技术负责人负有安全生产技术决策和指挥权”是严格落实企业主体责任的主要内容之一[3]。关州水电站在招标文件中提出“投标人须具有压力容器生产制造许可A2 及以上资质”等资格条件，与内江东工公司签订的《关州水电站3 号机组引水钢管闷头采购合同》技术协议中也具体规定了闷头相关技术要求，附有设计图纸和计算书，明确了闷头体板材厚度、制造工艺及法兰的各项设计参数，引用了33 个技术规范[1]，说明关州水电站在招采阶段的技术管理是到位的。

水电站的建设和运行涉及水工、水文、地质、金结、机电设备、安全监测等多个专业，我国现阶段每个专业都有一套较成熟、完整的技术标准体系，只有严格遵守这些技术标准，确保在技术上合理可行，才能保证安全。因此，必须赋予水电站运行管理企业主要技术负责人在安全相关技术领域的决策和指挥权，才能确保水电站的安全运行。

4.3 质量是安全的保障

水电站设计、建设及运行阶段的工程质量都会对水电站运行安全产生重大影响。因此，水电站业主在各个阶段都要严格进行质量管控，确保设计质量、施工质量、设备质量和运行维修质量符合相关技术标准，水电站运行安全才能得以保障。

事故调查报告表明，关州水电站的关键设备球阀运行7年就因密封圈漏水需要返厂维修，说明关州水电站关键设备质量存在重大缺陷，是事故发生的诱因。此外，报告还提到上游事故闸门、检修闸门关闭不严，导致在救援抢险过程中闷头处仍出水，这也说明电站运维检修质量不高。

4.4 提高水电站运行管理人员敏感性和责任感

水电站运行过程中的任何异常，或技术方案的细微不足，都有可能演变发展为事故。因此，运行管理人员要有高度敏感性和责任感，本着对人身安全高度负责的态度，认真分析异常情况发生的原因，反复论证方案的可行性，尤其是针对质疑，应通过详细论证或专家评审等方法予以消除，不放过任何可能引发事故的蛛丝马迹，确保水电站运行安全。

4.5 切实提高水电站运行管理人员应急处置能力

水电站运行管理单位应认真分析电站运行存在的安全风险，组织值守、技术、巡检、安全、物资等各个班组人员共同讨论编制应急预案，确保预案的针对性、实操性和科学性，相关操作人员应对发生各类突发事件时的闸门启闭、机组关停、警报发布等响应措施及逃生路线烂熟于心，并定期开展如夜间、暴雨等不同场景下的应急演练，总结完善应急预案，切实做到发生突发事件时第一时间及时、准确、有效处置，避免或减少生命和财产损失。

水电站运行管理企业应认真汲取关州水电站“1·12”较大透水责任事故教训，始终坚持“人民至上、生命至上”，健全完善风险分级管控和隐患排查双重预防机制，确保水电站大坝安全。■

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