江苏某医院推进紧密型医联体建设实践与思考

■ 熊 威 高 灿 张 莹

分级诊疗制度是基本医疗卫生制度中最能体现基础性、长远性和系统性的重要制度[1]。医联体建设是推动分级诊疗的重要抓手，也是深化医药卫生体制改革的重要任务之一[2]。通过构建紧密型医联体，有利于合理配置医疗卫生资源，促进基层医疗卫生服务能力提升，在一定程度上缓解百姓“看病难、看病贵”问题[3]。

医联体根据合作紧密度和实际操作情况可分为4种形式[4]。在4种形式中，松散型医联体占大多数，由于人员配备、产权和利益驱动等问题，参与积极性不高[5]。紧密型医联体是利益、责任和发展的共同体，对人、财、物统一调配使用[6]，资源使用效率更高，取得的综合效益比其他形式的医联体高[7-9]，其最大特点是资源统一调配，经济利益一体化，能进一步提升医疗服务体系效能，更好地满足群众健康需求。

在实际工作中，多方面因素影响了紧密型医联体建设工作的开展、医联体质量与内涵、医联体运营效率等，主要表现在行政壁垒导致属性不同的医院开展工作受限，体制壁垒导致资产属性不同的各级医院联合困难，同时造成各级医院信息化平台建设的不同步、模式多样化、不能互联互通等问题。

1.1 医联体内未形成统一责权利

医联体内部各方利益如何平衡是紧密型医联体持续发展的关键[10]。从现行状况来看，大多数紧密型医联体都是独立法人，资源整合难度大，缺乏统一的管理机构，也没有促进合作的奖惩、激励和分配机制，各成员医疗机构人财物、信息、技术、设备隶属于不同区域不同层级管理，医联体内职责和分工不明确，人力和人才资源无法根据需要及时交流和调整，很难实现深层次的统筹和有效统一。

1.2 医联体内双向转诊不理想

通过调查发现，医联体内下转率远低于上转率，普遍存在上转容易、下转难的困境。三级公立医院由于占有更多医疗资源，在医联体中处于强势一方，出于自身利益考虑，不愿意将手中的病人下转到社区。此外，目前医联体之间缺乏统一、可操作性强的标准，既没有明确接诊、转诊流程，也没有相应健全的管理制度。

1.3 医联体同质化存在困难

紧密型医联体在实际建设和发展过程中，医联体内不同层级的医疗机构普遍存在着空间距离、场地设备等硬件条件，以及人员技术、管理制度等软件条件的客观差异，致使医联体合作办医的运行成本提高，同质化管理难度加大。尤其是医联体之间有效区域信息平台尚未搭建，医联体内的医疗机构采用的是不同的信息系统，除影像、检验、心电等部分信息互通外，其余医疗信息无法共享，存在信息孤岛，无法形成真正意义上的医疗资源整合，医联体同质化管理难度较大。

苏州大学附属第一医院（以下简称“苏大附一院”）医联体工作启动于2009年1月，目前共有12家医联体和10个专科联盟，都是紧密型医联体模式。2015年苏大附一院成立集团医院管理办公室，专门负责开展医联体工作，探索各种模式的医联体。以与常熟市第二人民医院（以下简称“常熟二院”）合作为例，为推进紧密型医联体建设，实现“大病不出县”目标，经过苏大附一院和常熟二院认真协商，达成合作，签订了紧密型医联体合作协议。合作期为5年，苏大附一院参与医院的管理、运营，重点专科的管理、建设、规划、发展，补短补缺专科建设。通过紧密型医联体的创新与实践，推动了优质医疗资源下沉，资源共享初具雏形。

2.1 明确合作内容

合作期间，双方首期确定：常熟二院的泌尿外科、骨科、神经内科和普通外科为创建省重点专科；
确定需要补缺、补短的科室为重症医学科、放疗科、医学影像科、超声科、病理科；
确定指导建设学科科室为核医学科、心脏大血管外科、呼吸内科；
需要派驻专家帮扶科室为临床营养科；
根据常熟地区就诊患者需求，开设部分学科的特需专家门诊；
按常熟市政府层面要求，常熟二院全面对接苏大附一院基础、临床科研，在医疗、教学、科研方面进行全面合作和交流。

2.2 明确双方责权利

此次合作将双方医联体推进建设工作统一纳入苏大附一院和常熟二院建设发展规划，在临床医技、人才培养和引进、学科建设、科研、教学、管理和伦理管理等方面提供强力支撑。根据实际需要，苏大附一院选用管理、业务、科研综合能力较强的骨干人员，定职参与常熟二院医院管理、运营，共同负责制定医院发展规划、科室设置和人力资源配置等。暂定每个重点专科派驻2人，每个补短补缺科室、指导建设学科、帮扶科室派驻1人，派出人员为苏大附一院科室学科建设主要负责人之一。双方开通了急危重症双向转诊绿色通道，为上转的急危重症患者给予优先就诊、优先检查检验或直接入住病房，尤其是发挥胸痛、卒中、创伤救治和危重孕产妇4个疾病救治中心的作用，做好患者救治工作。好转的患者在征得患者同意前提下，转回常熟二院，并继续跟踪下转患者的后续治疗。同时，明确了双方的责任和义务，着力解决绩效分配和相关费用问题、落实医联体内卫生信息化系统的互融互通，完善公共服务平台的无缝对接等，有利于双方合作的深入开展，推进常熟二院高质量发展。

2.3 明确建设目标

通过合作，力争帮助常熟二院打造好1个国家级重点专科建设单位申报的基础；
力争评审通过2～3个省级重点专科或重点专科建设单位；
力争打造好3～5个补短补缺科室，具备申报省级重点专科条件；
力争通过三级甲等综合医院评审；
力争用5年时间将常熟二院建设成为国内著名、省内领先、集医教研和预防保健于一体的三级甲等综合性医院。

2.4 患者主动到医联体机构就医比例增加

通过两家医院之间开展院院层面、专科联盟和远程会诊等多种形式的帮扶工作，促进优质资源下沉，让老百姓真正得到方便、实惠和幸福感。结合常熟市卫生健康委数据表明，截至2021年，平均每年向下转诊患者1 436人次，上转住院患者291人次，向下转诊远多于向上转诊人数，表明医联体内患者双向转诊的就医习惯正在逐步养成。

2.5 基层医疗技术水平得到提升

此次合作由常熟市政府牵头，常熟市卫生健康委负责具体操作，依据常熟市政府对医院规划、建设和发展的指示精神，全面对接苏大附一院各基础、临床科研平台，实现合作共建、成果共享、对外开放、同步启动、引进人才，双方通过人才培养、学科建设、科研平台共享、远程会诊等多种渠道，不断提升常熟二院专科实力和管理水平，促进当地社会经济健康发展。

3.1 明确各方责权利

当前，医联体内医疗机构隶属市、区、街道三级管理，在维持基层医疗机构的性质、隶属关系、人员身份、补偿渠道、公共卫生服务功能等不变的情况下，政府、各牵头单位、基层医疗单位的责、权、利如何定位？人、财、物如何管理？目前，医联体内各成员单位的定位仍不清晰，职责仍不明确，在很大程度上影响着紧密型医联体的长效管理和运行。因此，医联体建设管理体制和运行机制有待创新突破。医联体建设需要得到当地政府和主管部门强有力的支持，才能激励和引导牵头医院与基层机构的联动[11]。只有得到政府和相关部门的支持，才能明确各方责权利，促进紧密型医联体良性运转。

3.2 加强紧密型医联体内外合作

内涵建设是医联体发展进程中的高级阶段。医联体组织形式自20世纪80年代至今，发展态势已逐渐从“跑马圈地”的实体联合转向内涵建设。一方面，医联体要加强内部交流合作。上下级医院应该明确分工，精准定位：上级医院负责诊治疑难危重病人，同时承担相应科研教学工作；
基层医院则负责居民预防保健、慢病管理及门诊治疗，实行“差异化”发展，使区域内医疗总供给和患者总需求达到动态平衡；
另一方面，医联体要加强与外界交流合作。针对目前医联体建设中还存在的问题，政府应积极协调相关部门，在医保、信息平台、财政支持等多方面建立和完善保障政策措施[12]，给予医联体发展政策倾斜，为医联体建设创造更优的外部环境。随着牵头医疗机构在人、财、物等方面与成员单位实现资源共享，医疗机构间价值观和行为方式的输出也在加强，引导医疗机构构建文化交流的政策环境，有助于进一步促进医疗资源在医联体内部上下贯通[13]。

3.3 实施同质化管理

建议上级主管部门对医院探索理事会模式给予政策支持。在组织架构上，在医联体内建立理事会和专门的同质化管理部门，用于落实医联体同质化具体工作[14]。在管理流程上，通过打通信息壁垒、开展检验检查结果互认。在管理制度上，鼓励牵头单位制定医联体内共享的管理制度等，通过改革创新，着力解决医联体非独立法人等问题，规范资产及绩效等分配，完善理事会领导下的医联体运作。同时，政府在不减少原有投入的基础上，推进实质性配套综合改革，通过人与物的配套支持鼓励医联体建设，并协调地方政府试点出台可操作性政策，指导探索区域紧密型医联体建设，实现紧密型医联体机制健康发展。

紧密型医联体在落实分级诊疗和推进公立医院高质量发展中发挥着重要作用。换个角度而言，紧密型医联体建设已经和公立医院改革发展融合，单个公立医院发展不再是真正意义上的高质量发展，公立医院要主动作为，积极适应新形势，在构建紧密型医联体上进行创新，明确各方责权利，将改革、发展、服务融合到创新之中，整合内外资源，实施同质化管理，加强伦理教育和宣传，为推动公立医院高质量发展和分级诊疗的落地做出积极探索。

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