营养支持对卡瑞利珠单抗联合化疗一线治疗晚期非小细胞肺癌疗效的影响

廖辰 郑贝贝 崔鹤清 刘志远 洪梅

营养不良或失调是非小细胞肺癌(Non-Small Cell Lung Cancer，NSCLC)的常见临床症状，其诱因包括肿瘤消耗和可能并发的慢性炎性状态、激素的失调与代谢紊乱等因素[1]。PD-1抑制剂卡瑞利珠单抗联合化疗已成为晚期非鳞非小细胞肺癌的一线治疗方案[2]，但其疗效除了与PD-L1表达水平相关外还会受到包括营养状况在内的多种临床因素的影响。研究发现合理的营养干预能够降低不良反应的发生率，增加病人对治疗的耐受[3]。本研究调查了营养支持对卡瑞利珠单抗联合化疗一线治疗晚期非鳞非小细胞肺癌疗效的影响，现将本文研究结果报告如下。

一、一般资料

本研究回顾性分析了南京市胸科医院于2019年10月至2021年5月期间收治的晚期非鳞非小细胞肺癌患者临床资料。该研究已通过院伦理委员会审核(2022-KL006-01)，所有患者均同意参与本次研究，并签订相关文件。纳入标准：(1)经过组织学确诊的Ⅳ期非鳞非小细胞肺癌患者；
(2)依据RECIST1.1标准存在CT或MRI可测量的靶病灶；
(3)采用卡瑞利珠单抗联合培美曲塞+卡铂/顺铂方案化疗作为一线治疗；
(4)无其他原发肿瘤、精神状态良好的患者。排除标准：(1)EGFR突变或ALK阳性者；
(2)既往接受过其他抗肿瘤治疗者；
(3)除肺癌外，还患有其他原发肿瘤或者其他疾病能够导致严重营养不良风险的患者。按照入院后是否经过营养干预将患者分为对照组，42例；
干预组，44例，共计86例。两组患者性别、年龄及其他临床特征比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 患者临床特征[n(%)]

二、方法

对照组患者采用卡瑞利珠单抗200mg，d1+培美曲塞500mg/m2，d1+卡铂AUC5-6，d1或顺铂75mg/m2，d1，q21d，方案治疗，4～6周期后转为卡瑞利珠单抗200mg，d1，q21d单药维持治疗。干预组患者在对照组治疗的基础上，配有营养师/营养护士每周查房及出院后随访，采用PG-SGA量表进行营养学评估，并根据评估结果采取提供饮食指导、调整饮食结构、强化食品和口服营养补充剂 (ONS) 以及肠外营养等不同的营养支持策略，尽可能的改善患者营养不良状态，优化能量和蛋白质的摄入量，纠正负氮平衡、电解质紊乱、糖类代谢异常、脂类代谢异常等恶性肿瘤患者常见的负氮营养状态，降低恶液质风险，并依据患者病情，必要时补充核苷酸、精氨酸、谷氨酰胺等药理营养和免疫营养。

三、疗效评价

采用RECIST1.1实体瘤疗效标准进行评价。指标包括：完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)。利用完全缓解人数与部分缓解人数之和除以总人数计算客观缓解率(ORR=(CR+PR)/ALL)，利用完全缓解人数与部分缓解人数、稳定人数之和除以总人数计算疾病控制率(DCR=(CR+PR+SD)/ALL)。

采用欧洲癌症研究及治疗组织生活质量核心量表(European organization for research and treatment of cancer-quality of life questionnaire core 30，EORTC-QLQ-C30)以及肺癌生活质量表(quality of life questionnaire-lung cancer 13, QLQ-LC 13)评估量表对两组患者生活质量进行评估。其中功能领域包含躯体功能、认知功能、情绪功能、社会功能、角色功能5个维度，评分越高表明患者生活质量越好；
选取肺癌患者常见症状包括：咳嗽、疲劳、呼吸困难、疼痛、恶心呕吐、失眠、咳血，共7个维度，评分越高表明症状越多或越重，生活质量越差。

四、统计学方法

采用SPSS26.0版软件对数据进行统计分析，两组之间疗效比较，采用Wilcoxon秩和检验；
生活质量评分的比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

一、两组患者免疫治疗联合化疗的疗效比较

干预组患者客观缓解率为61.4%(95%CI 46.6%～74.3%)，疾病控制率为84.1%(95%CI 70.6%～92.1%)，对照组患者客观缓解率为38.1%(95%CI 25.0%～53.2%)，疾病控制率为64.3%(95%CI 49.2%～77.0%)。干预组患者客观缓解率及疾病控制率均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组患者疗效比较[n(%)]

二、两组生活质量评分比较

干预组患者在躯体功能、认知功能、情绪功能、社会功能以及角色功能全部5个功能领域中评分均高于对照组(均P<0.05)。提示营养干预能够提高患者生活质量(见表3)。

表3 两组患者EORTC QLQ-C30功能领域评分比较

干预组患者在疲劳、疼痛、恶心呕吐症状评分上低于对照组。提示营养干预能够部分缓解肺癌症状(见表4)。

表4 两组患者EORTC QLQ C30及LC13症状领域评分比较

患者的营养水平直接影响着癌症治疗的疗效。研究发现，初始BMI较低以及体重减轻较快的癌症患者预后更差[4-5]。尽管营养支持对免疫治疗的影响还缺乏相关证据，但黄玉胜等研究表明，肠内营养支持能够显著增加CD4+T细胞及CD4+T/CD8+T比值水平，提升患者自身免疫功能[6]。而丰富的免疫细胞群体是肺癌免疫治疗的基础。除此之外，营养干预对患者的生活质量以及不良反应也有直接的影响。张海霖等研究发现食管癌放化疗同步营养管理能够改善患者营养学指标，降低不良反应的发生率[7]。刘苏瑶等研究发现通过补充肠内营养可以维持老年肺癌患者体重，减缓营养状况的恶化[8]。

本研究发现合理的营养干预能够提高非小细胞肺癌患者免疫治疗联合化疗的治疗效果，这可能与营养支持后患者体内免疫细胞群体变化有关。丰富的免疫应答细胞是免疫治疗的基础，营养干预在调控患者免疫功能中的作用及其对免疫治疗的影响在癌症治疗中应该被重视。本研究也证实了营养干预能够直接影响患者生存质量，在躯体功能、认知功能、情绪功能、社会功能、角色功能等方面均有改善，疼痛、疲劳、恶心呕吐等症状亦有所减轻。而晚期肺癌患者无论是心理还是生理上都会受到影响，此时营养干预所带来的生活质量提高能够增加患者治疗耐受性，提升患者抗癌信心与认识，积极配合医生开展临床治疗，对预后康复具有一定的积极意义。

目前，国内外研究对营养干预在肺癌免疫治疗联合化疗中的作用关注不多，大部分的营养干预都是基于临床医生的建议，而非足够的临床证据[9]。本研究为临床医生在肺癌患者治疗中的营养管理提供了参照依据。

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