孕期这三次超声检查最关键

□文/陆桂芳

超声检查是早期妊娠检测、评估、诊断胚胎及胎儿生长发育的主要手段，具有无创、便捷的优势，可明确胎龄，观察胎儿宫内环境，及时筛查出异常胎儿。通过动态监测以及时发现，采取针对性措施，避免发生严重的宫内缺陷。

有些异常在孕早期就可以发现端倪，有些则要到孕晚期甚至出生后才会逐渐呈现……“超声科医生就是要帮助孕妈妈尽早了解自己的宝宝是否正常。尽早发现可见的异常，发现可疑异常的线索，通过监测和早期干预，减少缺陷患儿的出生。”浙江大学医学院附属妇产科医院超声诊断科鲁红主任医师表示。

每周四下午，浙大妇院都会组织院内、外专家对省内的疑难病例进行产前诊断会诊，“小儿外科、产科、遗传科、放射科和超声科等多学科专家都会参与进来”，鲁红提起曾接诊的一位患者，是一位初诊 怀上“双胞胎”的产妇，在孕早期时，其中一个宝宝不幸夭折，然而没多久，再次复查，却发现这个夭折的宝宝竟还在不断生长。

怀孕初期检查得知怀上了双胞胎，徐女士非常珍惜，密切关注身体的异常情况。因为断断续续阴道出血，她就在当地医院保胎。孕10 周时，阴道超声检查发现其中一个宝宝没有心跳，怀着忐忑的心情，她再次复查超声，仍没有心跳，但“死胎”却在增大，于是找到专家门诊。

经过详细的超声评估，医生诊断该“死胎”是双胎反向动脉灌注序列征中的无心无头的胎块。原来，徐女士的肚子里，除了一个正常的胎儿之外，还有一个与其密切相关的胎块。“这是一种特殊类型的双胎并发症。所谓夭折的宝宝虽然是一个无心无头的胎块，但有血供并不断增大，如果不及时干预，势必会影响到另一宝宝的生长。”

明确诊断后，徐女士住进了医院。在产科和超声科的通力合作下，为徐女士完成了超声引导下的减胎术，阻断了无心畸胎的血供。这样，就不影响另一宝宝的健康生长了。

据统计，目前我国出生缺陷发生率在5.6%左右，出生缺陷病种繁多，根据浙江省新生儿检测畸形谱数据显示，2019 年排名前十位的出生缺陷发生种类为：先天性心脏病、泌尿系统畸形、多指（趾）、唇腭裂、唐氏综合征、外耳其他畸形、并指（趾）、尿道下裂、新生儿神经管畸形、马蹄足内翻。

为最大限度防治出生缺陷，孕育健康的宝宝，我国初步建立了从孕前、产前到产后的三级预防体系。

一级预防是指在孕前及孕早期阶段进行综合干预，主要包括健康教育、婚前医学检查、孕前优生健康检查、孕前高风险因素评估、遗传咨询等，以消除诱发因素，避免出生缺陷的发生。

二级预防即采用医学手段在孕期进行产前筛查和产前诊断，及早发现胎儿是否存在出生缺陷。对筛查出有出生缺陷的胎儿，经过科学论证，必要时建议孕妇做引产手术终止妊娠，避免严重出生缺陷儿的出生。“像无脑儿、开放性脊柱裂、胸腹壁裂、内脏外翻等这类胎儿生后无法存活，在早孕期筛查出来，可及时终止妊娠，最大限度减少对母亲的损伤。”

三级预防是对出生后的新生儿进行相关疾病筛查。及早发现和治疗出生缺陷儿，最大限度减轻出生缺陷的危害，提高患儿的生活质量。

孕期超声筛查属于二级预防，目的是把严重的胎儿结构异常筛查出来，以便更好地进行妊娠期管理。一般来说，整个孕期超声检查要做5 次，每次检查侧重点各不相同，中间三次最为关键。

第一次：孕6～7 周，主要是确定妊娠，明确单胎或多胎，监测胎儿有无心跳，排除宫外孕等异常妊娠情况。

第二次：孕11～13 周+6 天（早孕期），是颈项透明层（NT）为主的遗传学超声筛查，颈项透明层（NT）厚度可以初步评估胎儿染色体异常及严重先天性心脏病的风险。此阶段还可以进行早孕期胎儿严重结构异常的超声筛查，筛查时间段建议在孕12～13 周+6 天。

“过去将早期妊娠定义为12 周末，现在教科书把早期妊娠定义在13 周末，这样往后延一周时间，增加了胎儿结构异常的筛查空间，随着胎儿的生长发育，更多的胎儿异常可以被筛查出来。”鲁红说，但早孕时毕竟胎儿较小，对一些异常的可疑线索还不能完全确诊时，会建议再过一两周，也就是孕15～16周进行复查，孕妈妈们应及时随诊。

第三次：孕20～24 周（中孕期），是胎儿系统超声筛查，也就是俗称的“大排畸”检查。这个时间段已经可以对大部分形态结构上的畸形做出初步判断，包括神经系统、颜面部、胸部、腹部、肢体等。

第四次：孕28～32 周（孕晚期），主要评估胎儿的生长发育情况，俗称“小排畸”，这个阶段的筛查侧重点在于发现晚发畸形，如脑积水、小头畸形、颅内占位性病变，部分心脏病和胃肠、肾脏等疾病，主要是查缺补漏。同时还要进行胎儿宫内情况评估，比如看看羊水量、测脐带血流等。

第五次：32 周～足月，主要进行胎儿的详细生长测量，包括头围、腹围、羊水量、胎盘成熟度、脐带血流等，为临床医生制定分娩方式提供参考依据。

随着超声医学的发展，绝大多数胎儿结构异常都可以被筛查出来。因此一定要重视规范的产检，不能因为前面一两次检查是正常的，就忽视后续的超声检查。有些异常可以在早期发现端倪，但有些要到孕晚期才能清晰地表现出来。

比较典型的晚发育系统如泌尿系统，在早孕期，胎儿肾脏只有几毫米，到了中孕期“大排畸”时也就2～3 厘米大小，其间只要有一点差池，都可能造成肾脏发育受阻。

鲁红医生在门诊就遇到这样的病人：早孕超声检查没问题，到了中孕期20～24 周时，当地医院超声提示一侧肾脏轻微增大，但那期间病人回了老家，没有引起足够重视，直到32 周才回到浙大妇院做检查，此时超声提示一侧肾脏增大已经非常明显，整个肾脏充满囊肿，诊断为多囊性发育不良肾。随后再次复查，肾脏却又“消失”了。而所谓的“消失”，其实是病变肾脏囊肿压迫肾实质后造成的肾萎缩。

还有胃肠道病变，在孕早期，胎儿的吞咽、肠蠕动功能还没有形成，肠管没有扩张，导致如先天性巨结肠、肠管狭窄等出生缺陷很难被早期发现出来，需要到妊娠后期，也就是32 周以后，有了一些继发表现，才有可能被诊断出来。

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