疫下温病辨证体系浅析*

马宇博 贾婷婷 张瑞芬△

目前公认的温病概念泛指由感受温热邪毒而引起，初起以热象偏盛、易于入里化燥，甚或逆传心包、伤阴或动风、动血等为特征，多具有区域流行特点的一类温疫病[1]。这一概念点明了温病属于外感疾病的范畴，同时又与外感病中感受寒邪的伤寒区别开来，指出发热是温病的主要临床特征。在国家发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版修订版)》中明确指出此次新冠肺炎疫情当属中医“疫”病范畴[2]。

在中国古代医籍中，含义与当今“温病”大致相同的表述有很多。李曌华[3]对于疫、疠二字词义源流进行研究得出：“疫”“疠(厉)”二字最初并未有传染性疾病的内涵。“疫”的原意为多人一起发病。而“疠”是由“厉”后起分化而来，原意为以皮肤恶疮为主要表现的疾病。大约到唐代，“疫”“疠(厉)”二字开始具有传染性疾病的含义，并逐渐特指传染病。汤旻雨[4]指出“温”最初是指广义之“温”，表示发热类疾病，而后“温”逐渐被狭义化，专指感受温热类邪气所致的疾病。直至晋朝“瘟疫”一词才出现。“瘴”字出现较晚，“瘴”多表示疟疾，而“瘴”字的形成与疟疾多发地区的地理环境有关。明代吴又可将温病、热病、瘟疫等同，在《温疫论》[5]中表述为：“夫温者热之始，热者温之终，温、热首尾一体，故又为热病即温病也。又名疫者，以其延门阖户，如徭役之疫，众人均等之谓也”。清代叶霖《难经正义》[6]表述到：“瘟，疫病也，古无瘟字，温与瘟通故也”。清末陆懋修《世补斋医书》[7]中说：“若病只一身，即在同室侍疾之人亦不传染，则温为温病，热为热病……既不传染，即不得以疫名”。他认为温病没有传染性，瘟疫有传染性。而“温毒”是指除了有全身发热以外局部表现为红肿热痛，可以有一定的传染性，但是不会引起大范围的流行。结合前人观点刘景源教授[8]认为，“温病”包含的范围最广，“温疫”是温病中传染性极强的一类疾病。

张志斌[9]对中国古代疫病流行做了系统整理研究，得出中国古代疫病流行有2个高峰期：第1个是在东汉末年及三国战乱时期，第2个高峰是明代后期至清代。理论和实践是相统一的。正是在2次疫病流行高潮的背景下，当时的医学家们从医疗实践中汲取经验，温病理论才得以迎来实质性的发展。如今从温病辨证体系发展的2次重大发展谈起，对于在新冠疫情背景下突破现有温病理论的藩篱是有积极意义的。

2.1 六经辨证体系在东汉末年连年战火、疫病肆虐的背景下，《伤寒杂病论》应运而生。从《伤寒杂病论》涉及的病种来看，黄瀚锋[10]指出《伤寒杂病论》内容当以狭义伤寒为主，但也有广义伤寒的内容。由于受到气候、社会等历史环境因素的影响，《伤寒杂病论》又以感受寒邪，出现发热为主症的疾病最为多见，故当时称为“伤寒”。汤旻雨[4]通过对《伤寒杂病论》成书的时代背景研究认为，《伤寒杂病论》中之“伤寒”当为一种疫病，主要为寒疫。从竺可桢[11]对于中国近5000年的气候研究中，可以得知张仲景所处年代气候寒冷，为支撑《伤寒杂病论》所论述的疾病为“寒疫”提供了依据。黄刚[12]指出“伤寒”一词，自先秦至隋唐均指外感病，《伤寒杂病论》中作者所写之序、对外感病的分类以及对外感热病临床表现、病因病机、治法方药中均表明仲景所论绝非狭义伤寒。金元医家认为导致“伤寒”和“温病”的病因截然不同，伤寒所感为“风寒”邪气，温病由“温热疫毒”之邪引起。这种看法实为罔顾《伤寒杂病论》之精神实质。从《伤寒杂病论》中的辨证体系来看，《伤寒杂病论》也并非指单纯涉及外感寒邪所导致的疾病。李正富等[13]提出温病三焦辨证的雏形在《伤寒杂病论》中已有体现，田合禄教授永三部六经学术思想将《伤寒杂病论》温病三焦辨治体系重新展现：上焦温病包括太阳温病、阳明温病、太阳阳明合病并病温病、太阳少阳并病温病、阳明少阳合病温病、三阳合病温病；
中焦温病为少阳太阴湿热病；
下焦温病包括少阴温病、厥阴温病。李正富等[13]将《伤寒杂病论》中方剂经过归纳整理后，使《伤寒杂病论》颇有同为研究外感热病著作之意。

庄长兴[14]通过对麻黄汤证、麻黄甘草汤证、桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证的病机演变、桂枝麻黄用药量比的研究，总结得出外感风寒表邪最终会转变为表热证，表证之后为六经热证，继而向里转变为六经腑证，三阳经腑证仍表现热证，而三阴腑证经下利转虚转化为脏虚证。他认为伤寒自然演变过程中传递的是邪热邪气。

谢观[15]在《中国医学源流论》说到“以六经钤百病为确定之总诀；
以三焦赅疫证为变通之捷诀”，一语道出六经辨证体系所具有的重要意义。其认为疫本无寒热，历代医家所经历的时代不同，疫气同样有所区别，如果只拘泥于温病属热，伤寒属寒，有违中医之辨证论治之精髓。

《伤寒杂病论》其六经之名是沿用《素问·热论》之旧名，但《素问·热论》所谓的六经，主要指的是经络，而且其六经病之病机演变和转化规律被《素问·热论》机械地概括为“一日巨阳受之……二日阳明受之……三日少阳受之……四日太阴受之……五日少阴受之……六日厥阴受之……”[16]，并且缺乏具体的方药。罗桂青等[17]认为《伤寒杂病论》中的辨证体系严格意义上来讲并不能使用六经辨证概括，六经辨证一词始见于宋代朱肱《类证活人书》。此后，后人基本沿用六经辨证体系来概括《伤寒杂病论》之辨证体系，而《伤寒杂病论》之辨证体系实为三阴三阳辨证，它融理、法、方、药为一体，证候上囊括了寒热虚实，在传变规律上并不拘泥于日数所限，而是以病史、临床表现以及治疗经过为依据进行探查，传变方式更为灵活、更加符合临床实际，在治法上汗、下、吐、和、清、温、补、消八法兼备，这无疑是《伤寒杂病论》六经对《素问·热论》六经继承基础上的发展之处。六经辨证体系的内涵实际上是以人体为立足点，从人体邪正盛衰和与病邪交争后的临床表现，对证候作分析，所以它具有普遍的实际作用和临床价值。

张再良教授[18]认为尽管六经证治具备了相当的普适性，但是它仍然带有强烈的临床倾向，很多治法方药的局部细化不够，临证时有所偏向和不足，不少地方必须依靠后世的补充。他所创立六经九分法是在《伤寒论》原有三阴三阳辨证中疾病发展阶段、病位病性、治则治法的基础上，化繁为简，归纳整理的针对热病的一类方法。

张再良教授[19]以刘河间、李东垣、吴又可为例，举例论证了即便关于温病理论有所历代医家均有所发挥，但具体方药仍未脱离六经框架。后世的卫气营血辨证体系、三焦辨证体系只是补充了原有六经辨证体系的不足，增加了一些有效的方剂。

六经辨证体系的价值在于“活”“变”，可以揭示辨证最本质、最精髓的东西。而如今对于六经辨证体系的认识，似乎已经将它局限于仅对外感寒邪致病的辨证方法。这无疑是对于当代温病学辨证论治体系发展的一种禁锢。

2.2 卫气营血辨证体系 三焦辨证体系相比于东汉疫病流行，明清疫病大流行与中国南方地区日益发达，人口增加，城市发展有关。气候地理等环境因素的明显改变使金元至明清时期的医家所遇到的疾病出现了变化，使原有六经辨证出现明显不足。基于临床现实所需，医家们对六经辨证加以改造，创造出卫气营血和三焦辨证，专门用于应对温热病的诊疗。清末民初的医家受寒温之争与西医学传入的影响，主要在整合伤寒、温病等辨证论治模式，以及中西医学汇通方面作努力。六经病涵盖温病，六经辨证体系是卫气营血及三焦辨证体系的基础。从历朝历代诸家医理方论来看，其核心都未脱离六经辨证体系的思想。

叶天士从温热病的传变特点出发进行辨证，抓住了温热病发展的几个关键性环节，创立了卫气营血辨证。这是对传统六经概念的一次突破。刘景源教授认为：“叶桂创立的卫气营血辨证体系，实为气血辨证体系。卫分、气分同属气，均为功能失调；
营分、血分同属血，均为实质损伤。叶桂对于温病发生发展过程划分为4个阶段，每个阶段都有明确的辨证要点。在温病发展的过程中，也并非完全按照卫、气、营、血单一的传变模式，还可能出现卫气同病、气营两燔、气血两燔。卫气营血辨证体对于温热之邪侵犯人体由浅入深的过程做了精确的归纳，对于温病临床诊治提供了巨大的指导。刘老认为温热邪气侵袭人体往往由表及里，由浅入深，由功能失调至实质损伤，更适合用卫气营血辨证体系，而湿热邪气侵袭人体初起即有卫气同病之势，一般不会进展到营分、血分，所以卫气营血辨证体系对于感受湿热邪气的温病来说存在其局限性[8]。

张志斌等[20]提出：“薛雪抓住湿热病传变过程中湿性重着趋下的要点，提出了一个纵向观察的辨证系统。但是该辨证方法概括性不足，比较繁琐且缺乏一定条理。相比之下吴鞠通在的三焦辨证体系极大地提升了临床适应性，是对卫气营血辨证体系的进一步补充”。三焦辨证体系本质上是把温病按病变的部位划分为3个部分。手太阴肺、手厥阴心包的病变归属于上焦；
中焦病变分为阳明温病与太阴温病。阳明温病为感受温热邪气，耗伤胃、大肠津液表现出的证候；
太阴温病为湿热邪气侵及脾的证候；
下焦病位在肝肾。三焦证候依次从上到下进行传变。三焦辨证体系对于温病病变的部位进行了明确的划分，但是对于温病邪气侵犯人体由表及里、由浅入深的过程并不能很好的反应。临床诊治过程中若将卫气营血辨证体系与三焦辨证体系有机结合在一起，将会发现温病之辨证体系已经发展到了近乎完备的状态，因此这么多年以来对于温病学辨证体系的发展似乎只是小修小补，未能有突破前人的创举。

中医的核心思想为整体观念、辨证论治。在《素问·至真要大论》“病机十九条”中证候要素已经显现出基本的雏形。朱文锋在其《证素辨证学》中提到：“‘证’一字本意是证据、证验，《黄帝内经》中证多指症状、临床变现是与病相对应的一种诊断。张仲景《伤寒杂病论》：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”中首次有了与现代“证”含义相同的意思，即病的本质。现代所谓症状、体征等在古代皆称为“证”。证候一词最早见于王叔和《脉经》，同样的证候一词在中医古籍中也指疾病之临床表现，与证不同的是，候还有时间，过程等含义。证素即证的要素。证素是通过对证候的辨识而确定的病理本质，是构成证名的基本要素”[21]。

张志斌等[22]提出了温病的辨证体系可以向证候要素靠拢，采取辨特定病种与证候要素相结合的方式指导临床实践。当下各地对于新冠肺炎证型、证素的研究也层出不穷。大多均采用回顾性研究的方法，通过收集整理各地新冠肺炎患者的病历资料，基于数据挖掘的方法，对其证素、证候进行系统归纳整理，明晰处方及用药规律，以便于指导当地新冠肺炎疫情的中医诊疗工作。

杨继等[23]对2831例新冠肺炎患者的中医证素进行综合分析，研究其病位、病性证素。他认为新冠肺炎病因多由外感致病，病机特点是热、湿，初起病位在肺，与脾肾相关，病久及心。核心证素为肺、热、湿、气虚、阴虚。洪炳杰等[24]指出新冠肺炎病位主要在肺、脾，病性主要为热、毒、湿、气虚、脱、闭、阳虚。徐俊超等[25]同样通过采集90例辽宁地区新冠肺炎病历资料，建立中医证候数据库，指出辽宁地区新冠肺炎分为临床观察期、早期、中期、危重期、恢复期的中医证型，为下一步专家共识提供了数据基础。

笔者所在课题组拟采用回顾性研究方法，系统整理在内蒙古呼和浩特市第四医院接受中西医结合治疗的新冠肺炎患者病历资料，建立数据库，研究内蒙古自治区新冠肺炎的中医证候要素分布、病机特点及演变、证型标准及用药规律等，以期指导当地中医诊疗工作。

将证素辨证的方法运用在新冠肺炎疫情的防治上，同时结合当代数据分析技术，对其中医证候、证素进行系统规范的整理和研究，能够为当下疫情提供合理充分的依据，大大减轻诸如地域、时间的影响，有利于中医临床工作者把握核心病机及传变规律，提高疗效，改善患者预后，从而极大地提升中医药在抗击疫情中发挥的作用[23，26]。

辨证体系是临床进行辨证和论治的依据，是对于疾病发生发展及演变规律的高度概括，兼具理、法、方、药。由于中医辨证思维模式的非线性与复杂性，其症状排列组合的无限性与不平等性，临床判断存在着模糊性，证候名称之间也有同性异名等特点，若不抓住各种辨证模式之间的关联和规律，则难以对其进行一元化的处理。无论是六经、卫气营血或三焦辨证，发现它们之间所蕴含的关联和规律有助于把握中医辨证的核心。证素辨证摆脱了中国古代哲学思想的束缚，借着证素高度概括各种辨证模式，体现了中医辨证论治的内在本质，有利于规范化和一元化，是当代中医学发展重要的理论工具。现阶段笔者在进行文献检索时发现相关的理论研究少之甚深，学界还未真正认识其理论价值。当今正处于大数据信息时代，充分利用信息技术，通过大量数据对新冠患者中医证候、证素进行规范化采集、整理、研究，将会为当代温病辨证提供新思路。

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