从体内伏热论治哮喘*

杜全成 张李香 张禄璐 芦文娟 史光伟 梁永林△

近年来，笔者从“体内伏热”论治哮喘的实践中，发现常常随着患者“体内伏热”的清解，哮喘能够减轻、向愈或康复，而用温益阳气为主的方法治疗哮喘，效果常常有限。兹不揣浅陋，分享临床经验，与同行共勉。

《黄帝内经》中虽无哮喘病名的记载，但对于该病的病因、病机、症状、治疗均有一定程度的描述[1]。张仲景《金匮要略》称此病为“上气”，并以射干麻黄汤主治之[2]。明确提出哮喘病名的是朱丹溪，《丹溪心法》一书始以“哮喘”作为独立的病名成篇,并将此病从笼统的“上气”“喘促”“喘鸣”中分离出来[3]。《医学正传》中将哮和喘做了进一步的区别,“哮以声响言,喘以气息言”,为哮和喘的特征做了充分的描述，在病因病机上,强调以痰为主,内外因并见[4]。对于哮喘的记载颇丰，因哮必兼喘，后世医家通常以哮喘统称。

经笔者多年临床经验，将哮喘的临床表现总结如下：喘急息涌，喉中痰鸣如吼，胸高气粗，甚则端坐呼吸，张口抬肩，唇面青紫，咳嗽，痰多或白或黄，咽痒鼻痒，动则尤甚，或行走喘憋气促，心慌，头面四肢水肿，舌下脉络瘀紫粗曲，脉沉细或滑数。间歇期可一如常人。哮喘患者通常还有一些伴随症状：素来大便干结，或黏滞不爽；
口干口渴，喜饮，喜食带汤水的食物；
易汗或汗多如水，面赤身热，手足热烫，怕热；
烦躁易怒；
尿频，尿急，尿不尽，漏尿；
舌红少苔、或红嫩裂纹、或舌苔花剥、或光红无苔，脉细数或洪滑，失眠、少寐……笔者观察到，哮喘患者在发作期和间歇期，均或多或少伴有以上症状，可归纳为体质因素。

对于哮喘病因，多以外界因素为主，因呼吸冷空气或闻刺激性气味等为诱因，导致哮喘发作。对于哮喘的病机，种类不一，《中医内科学》[5]把哮病发作期分为冷哮证、热哮证、寒包热哮证、风痰哮证及虚哮证5证,把哮病缓解期分为脾肺气虚型和肺肾两虚型。哮喘的病机，整体为本虚标实，治疗以扶正祛邪为主，针对不同的证型有不同的治疗方法。整体上，哮喘往往因其病因复杂、病程较长、反复难愈，而使广大患者长年受其困扰，严重影响生活质量。

笔者结合多年临床经验，认为可以从“体内伏热”的角度探析哮喘病的病因病机，随之确立、采用与之对应的治则、治法，往往能够取得较好的疗效。

“体内伏热”属于“伏邪”之范畴，从六气层面而言，“伏热”主要来源于厥阴风木、少阳相火、阳明燥金；
人体一气周流，不论厥阴、少阳、阳明哪个层面出现问题，均会导致人体整体气机的失调，进而发生疾病。明代江瓘《明医类案》曰：“盛则为喘……故言盛者，非肺气盛也，言肺中火气盛也”“发喘者，气有余也……言有余者，非言肺气有余也，言肺中之火有余也”[6]。清代李用粹《证治汇补》曰：“诸病喘满，皆属于热”[7]。均为笔者从“体内伏热”论治哮喘提供了思路。

首先从“体内伏热”分析哮喘主要症状，喘急息涌，胸高气粗，咳嗽，甚则端坐呼吸，张口抬肩，为肺气上逆、失于宣肃之表现，《素问·至真要大论》记载“诸逆冲上，皆属于火”，所以认为哮喘为肺热气逆所致；
喉中痰鸣如吼，痰多或白或黄，为火热生湿滋痰，痰浊阻遏，气道狭窄，为风火逆气激荡之象；
“火热越盛……湿水越盛，火为湿之源”[8]；
咽痒，鼻痒，常因呼吸冷空气或闻吸异味而加重，容易感冒，常因感冒而导致哮喘发作，为“体内伏热”致敏，易于感招外邪之象；
动则尤甚，或行走喘憋气促，为气逆憋阻，呼吸不利之象；
端坐呼吸，张口抬肩，唇面青紫，为肾水不足，水失涵木，肝火冲逆，肺失宣肃，呼吸严重受阻之象；
心慌，头面四肢水肿，舌下脉络瘀紫粗曲，为相傅之官肺失主治节之功，累及君主之官心，少阴元气虚衰之象；
脉沉细，为元气虚弱之象，脉滑数，为“体内伏热”之象。

其次，从“体内伏热”分析哮喘伴随症状：素来大便干结，为阳明腑大肠燥热之象，大便黏滞不爽，为阳明腑燥热炼津成湿致黏，致阳明降机不利之象；
口干口渴，喜饮，喜食带汤水的食物，为阳明伏热伤津之象；
易汗，或汗多如水，为阳明热盛，蒸腾津液所致，或少阴肾水不足，阴不配阳，致少阳相火亢盛，蒸腾津液所致，诚如《素问·阴阳别论》中：“阳加于阴谓之汗”之所谓；
面赤身热，怕热，手足热烫，为阳明热盛，或相火燔灼所致；
烦躁易怒，为少阴肾水不足，水失涵木，厥阴木火亢盛所致；
尿频，尿急，尿不尽，漏尿，为肾水不足，肝火亢盛，下移膀胱，生风致敏，致膀胱不耐刺激之症；
失眠、少寐为体内伏热蒸腾，致阳不入阴或阳难入阴之症；
舌红苔厚，为阳明热盛症；
舌红嫩裂纹少苔、或舌苔花剥、或光红无苔，均为少阴肾水不足，阴虚火旺之象；
脉细数或洪滑，均为“体内伏热”之象。

分析以上症状，认识到哮喘患者体内素有伏热，或为阳明伏热，或为少阳相火，或为厥阴木火，或兼夹其中之一、二，或三者具备，伴随患者发病的始终，因此认为体内伏热是患者罹患哮喘的体质因素。哮喘日久不愈，肺热痼留，筑成巢穴，成为哮喘反复发作的宿根。

仲景《金匮要略》原文：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”[2]。分析原文：“肺胀，咳而上气”，据《素问·至真要大论》原文：“诸逆冲上，皆属于火”可知此处肺气上逆与火热相关，肺气上逆而喘咳，是阳明金气不降，故属阳明伏热；
烦躁乃肝阴不足，木生火，致心阴不足，故而心火亢盛则烦躁，属厥阴肝火之伏热所致；
“心下有水”，即胸脘部有水饮，火邪素能煎灼津液，炼液成痰饮，加之吕英教授有“火为湿之源”[8]之理，则可推知此处患者胸脘有热，因热而化生水饮；
脉浮同为热象。综合以上分析认为，小青龙加石膏汤作用于“体内伏热”之人，水热互结之证。

小青龙加石膏汤方中麻黄、桂枝，开太阳，宣肃肺气，利水平喘；
石膏辛甘大寒，生津止渴，可清降阳明伏热；
白芍酸寒阴柔，敛降木火逆冲之气，养血敛阴；
半夏下气肃肺化痰，降一切脏腑之火热逆冲之气，故白芍、半夏相伍清热平冲降逆，为方中治火热逆冲之要药；
痰饮虽为火热所化，却实为阴邪，故以干姜、细辛温化痰饮，并降冲逆之气；
五味子、炙甘草，敛肝降肺，化痰止咳平喘，全方正可对治木火冲逆、伏热郁肺、滋生痰饮之证，故以此方为治疗哮喘之基本方。

小青龙加石膏汤方：麻黄10 g,桂枝10 g,白芍15～30 g,清半夏15 g,干姜5～10 g,细辛3 g,五味子10～15 g,甘草5～10 g,石膏30～60 g。据症加减：“体内伏热”较著，相火旺盛者，去干姜；
肺热壅盛，口干口渴，喜饮，或喜食带汤带水的食物，怕热者，加黄芩10～15 g；
痰稠难咳，或痰多，或汗多身热者加熟地黄60 g，鱼腥草15～30 g；
肾水不足，阴虚火旺者，加熟地黄45 g，天冬15 g，麦冬15 g；
肺气上逆，气息喘急较著者加桑白皮15 g,枇杷叶10～15 g；
咳嗽较著者，加生甘草15～30 g,白前10 g,百部10 g；
哮喘反复发作，久治不愈，加蛤蚧6 g，或地龙10 g；
阳明腑燥热，大便秘结者，加大黄5～10 g；
急躁易怒，肝火上逆尤著者，加乌梅10 g，山萸肉15～30 g。

哮喘为热证，干姜大辛大热，易助火为患，故“体内伏热”较著，相火旺盛者，去干姜；
黄芩清弥漫少阳之相火，尤善清肺热，故哮喘必用之；
热为湿之源，咳吐大量痰涎，不论痰白痰黄，均为肺热壅盛，滋生痰饮，故加鱼腥草、熟地黄等清热祛痰，痰稠难咳者，加熟地黄60 g尤有显著疗效；
肾水不足，阴虚火旺，相火弥漫少阳，燔灼肺金者，常见哮喘反复难愈。怕热，汗多，加熟地黄、天冬、麦冬，滋水涵木，金水相生，承降相火，也引火汤之意；
桑白皮、枇杷叶清热肃肺，平喘止咳，效力尤著，故肺气上逆，气息喘急，咳嗽者加之；
甘草、白前、百部，善于清热止咳，故咳嗽较多者加之；
蛤蚧在中药学被认为是补肺之品，笔者在肺热气逆之咳嗽和哮喘的治疗中，越来越清楚地认识到，蛤蚧具良好的平喘止咳功效，是建立在其善于清热肃肺作用基础上的。蛤蚧、地龙，清热肃肺平喘之力极强，对肺热痼留，筑成巢穴者之哮喘，颇有良效，故哮喘反复发作、久治不愈者加之，证轻者用其一，证重者二者均用；
大便秘结者，为阳明腑大肠之燥热壅滞，肺与大肠相表里，阳明腑大肠降机不利，则肺气肃降不利，所以加大黄通降腑气尤有要义；
肝火亢盛，常常因生气、郁闷、烦躁而致哮喘发作或加重者，加乌梅、山萸肉，与方中之白芍、五味子，4味酸味药益肝、凉肝、敛肝、柔肝，以降肝木逆冲之气，常可减少和减轻哮喘之发作。

案1盖女士，49岁。2017年12月24日初诊。哮喘病史20多年，经多方治疗，服中药尤多，咳喘依然常常发作，前医处方，用药以温热为主，10 d前住某医院，经中西医综合治疗后，病情缓解，出院后哮喘又发，刻下喘促气憋，胸闷，头痛，面青唇紫，行则气喘，闻烟等刺激气味即干咳，时时咽痒咳嗽，遇热亦咳，咳则连续不断，咳至吐出稀白泡沫痰始止，口干口渴，多饮，身热汗多，常常感冒发热，舌红赤裂纹苔少，脉细滑。

逐症分析：咳嗽气喘，20多年，从六经辨证考虑，病久传深，已不单单是肺气上逆的问题，病当涉及六经多个界面和脏腑；
经多方治疗，服中药尤多，咳喘依然常常发作，前医处方，用药以温热为主，未有持续巩固的疗效，提示病非阴寒所致，必有未被发现，或被忽视之因素存在；
口干口渴，多饮，身热汗多，提示阳明热盛；
常常感冒发热，为“体内伏热”，生风致敏，则易于感受六淫之邪，且邪从热化之表现；
身热汗多，舌红赤裂纹苔少，脉细滑，为肾水不足、阴虚火旺，相火离位、弥漫少阳之象；
由此可知，患者体内伏藏阳明之热、厥阴肝热、少阳相火，伏热久留不去，必然移热于肺，致肺热气逆而喘，所以认为患者出现喘促气憋，胸闷，头痛，面青唇紫，行则气喘，闻烟等刺激气味即干咳，时时咽痒咳嗽，遇热即咳，咳则连续不断，咳至吐出稀白泡沫痰始止等一系列症状，均为肺热气逆之象，且肺之伏热，筑成巢穴，痼留不去，成为患者多年反复发作之宿根，所以用温热之剂久治少效，病已涉及太阴(肺)、少阴(肾)、厥阴(肝)、阳明、少阳、太阳(易感冒)，整个六经界面，所吐稀白泡沫痰，也非寒象，当是火热生湿滋痰之象。由博返约：伏热燔灼，肺热气逆，失于宣降。治以清降伏热、肃肺平喘，以小青龙加石膏汤合引火汤加减：麻黄10 g,桂枝10 g,白芍30 g,细辛3 g,清半夏15 g,五味子10 g,黄芩10 g,石膏30 g,地龙10 g,熟地黄45 g,天冬15 g,麦冬15 g,山萸肉15 g,乌梅15 g,甘草30 g。5剂，每日1剂，水煎1 h以上，煎出400 ml，分2次服。

方解：小青龙加石膏汤中麻黄宣肺平喘；
桂枝平冲降逆；
细辛肃肺化痰；
白芍酸寒清热敛肝，降厥阴逆冲之气；
清半夏肃肺降气化痰；
黄芩清肺热及弥漫于少阳之相火；
生石膏清热生津，主清阳明热及肺热；
熟地黄、天冬、麦冬滋肾水，清肺热，承降相火，以去伏火之根；
地龙清肝肺之热，尤具平喘之力；
山萸肉、五味子、乌梅滋阴柔肝，敛降升发太过之风木之气，促肝肺顺接；
生甘草清热肃肺，止咳平喘。

服完5剂复诊：咳喘减轻大半，痰少易于咳出，汗多、身热、口渴诸症显著减轻，患者自述：“从未这样舒服过”。效不更方，原方续服，此后复诊，略有加减，间断服药20余剂后，喘息咳嗽诸症消失，患者停药。观察至今3年余，已不易感冒，感冒后会有轻微咳嗽、气短，喘息未再发作，生活工作已如常人。

按：该患者之哮喘本为火热所为，以小青龙加石膏汤合引火汤加减治疗，“体内伏热”奔腾、逆乱、无制之状态得以有效遏制，肺气得以清肃，所以患者服第一诊药后就有“从未这样舒服”之感，持续服药，病情持续减轻，直至哮喘消失，关键是解决了体内伏热燔灼，肺热气逆致喘的这一根本问题。

案2曾女士，60岁，退休。2019年12月31日初诊。哮喘宿疾多年，近3个月余咳嗽不止，伴气喘，在某医院诊断为“过敏性哮喘”，住院治疗，出院后不久，又因感冒而发咳喘，喘息气憋，咳嗽频频，行走尤甚，闻异味即发咳喘，肺部听诊：两肺呼吸音粗重，多发干鸣音。大便不畅，眠差，易醒，醒后再难入寐，遇热心烦，怕热，喜凉处，易汗，汗后背冷，疲乏，舌质暗嫩裂纹胖大，苔白，脉浮滑。

辨证分析：根据患者主要症状和伴随症状判断，本患者素体伏热，久病肺热痼留筑成巢穴，外邪引动伏热致发哮喘，并有背冷、疲乏阳气虚弱之表现。治疗仍宜清降伏热，肃肺平喘，以小青龙加石膏汤加减：麻黄10 g，桂枝15 g，白芍30 g，细辛6 g，清半夏15 g，五味子15 g，炙甘草30 g，黄芩15 g，熟地黄60 g，石膏30 g，紫菀10 g，白前10 g，百部10 g，蛤蚧6 g，黑附片15 g。5剂，每日1剂，水煎1 h以上，煎出400 ml，分2次服。

服3剂，觉胸际豁然开朗，憋闷减轻。进药10剂，咳喘减轻大半，食量增加，睡眠明显改善，此后仍以小青龙加石膏汤据症加减，或以生石膏、黄芩、鱼腥草清肺热，或以桑白皮、枇杷叶、紫菀、白前、百部清肃肺气，止咳平喘，或以熟地黄、天冬、麦冬滋肾水，承降相火，或以蛤蚧、地龙清痼留不去之肺热，在服20多剂后，患者背寒、怕冷情况消失，出现了手足热，眠差的情况，停用黑附片，手足热、眠差逐渐减轻，服40余剂，咳喘消失，停药观察2年余，偶因感冒觉咳嗽气紧，旋即消失，不以为苦。

“体内伏热”移热于肺，肺热痼留，筑成巢穴，成为哮喘发病的宿根：“体内伏热”有：①阳明伏热，包括阳明腑热和阳明经热；
②少阴肾水不足，阴虚阳亢，相火离位，弥漫于少阳之少阳相火；
③水失涵木，木亢生火，致厥阴疏泄过度之厥阴肝火。哮喘患者至少兼有其中一种伏热，甚者三者俱备。肺为华盖，居所有脏腑之上，火热炎上灼肺，致肺热气逆而发哮喘，肺热滋生痰饮，痰热痼留筑成巢穴，成为哮喘发病之宿根。

哮喘发作状态即为风火之象：喘急息涌，痰鸣如吼，胸高气粗，甚则端坐呼吸，张口抬肩，以上是哮喘之常见症状，在中医风、寒、暑、湿、燥、火六淫中，唯有东方风木之气和南方离火之气，具有发动如此剧烈症状的巨大能量，所以认为哮喘为风火二气所为，对应震、巽二卦所主风雷之象，“体内伏热”为其根，肺热气逆为其要，肝火冲逆为其助。

哮喘久病不愈，壮火食气，致阴阳两虚，在出现火热症状的同时，常常出现易感外邪而发病，喜暖怕冷，喜饮热，大便稀溏，畏寒、足冷、膝凉、背寒等症，被认为是阳气不足之寒湿之象，而且大部分患者都伴有以上症状，所以以寒哮论治。

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