透穴温针治疗糖尿病下肢周围神经病变的临床研究*

江 彬 唐占英 侯小琦 施 征 王剑波 王 炎 张复亮

糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病晚期常见的并发症之一,流行病学调查结果显示, 糖尿病病程超过10年，50%以上的患者会合并不同程度的周围神经病变[1]，中国糖尿病患者周围神经病变的患病率为52.97%[2]。DPN常先引起患者感觉异常(感觉减退、缺失)，不积极治疗会因各种皮损引起下肢严重事件的发生，影响患者生存质量[3,4]。笔者长期从事社区糖尿病患者的随访与中医治疗发现，患者大多表现为久病入络、血络瘀阻的病证特征，而针灸疗法具有补气活血、温经通脉的作用,能显著改善局部症状，笔者团队2016年1月—2020年12月开展经穴温针治疗下肢糖尿病周围神经病变的临床观察，获得较满意的疗效，现报告如下。

1.1 一般资料118例糖尿病下肢周围神经病变均来自上海市徐家汇街道社区卫生服务中心针伤科与中医全科门诊，根据就诊顺序随机分为治疗组与对照组，2组各59例。治疗组59例，男21例，女38例；
年龄51～83岁，平均73岁；
病程：<10年者13例，10～20年者33例，>20年者13例。对照组59例，男22例，女37例；
年龄53～84岁，平均75岁；
病程：<10年者14例，10～20年者34例，>20年者11例。2组年龄、性别、病程、血糖情况等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组糖尿病下肢神经病变患者一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准参照2014年美国《糖尿病指南:糖尿病诊疗标准》[5]与中华中医药学会糖尿病分会《糖尿病中医诊疗标准》[6]：①已经确诊为糖尿病患者；
②伴随下肢周围神经损害的症状和体征；
有肢体感觉、运动神经病变表现：肢体麻木、针刺样、烧灼样疼痛，肌萎缩无力，感觉减退、异常，腱反射减弱等。

1.3 纳入标准① 符合诊断标准的糖尿病周围神经病变的患者；
② 年龄50～85岁，性别不限；
③ 不伴有心、脑、肝、肾等其他系统的严重疾患及精神疾患。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组：基础治疗加服神经营养剂。基础治疗包括:糖尿病教育、饮食控制、适当运动、口服降糖药或注射胰岛素控制血糖。神经营养剂：甲钴胺分散片0.5 mg×30#(江苏四环生物制药有限公司)，0.5 mg/次，每日3次/口服，治疗3个月。

治疗组：基础治疗加透穴温针治疗，基础治疗同对照组。取穴为足三里、解溪、阳陵泉、悬钟、血海；
选用直径0.35 mm、长50 mm毫针,其中足三里、阳陵泉向阴陵泉透刺、悬钟向三阴交透刺，其他穴位针刺得气，同时在针柄上安1.5 cm长、点燃的艾条段施灸，保持艾柱距离皮肤2.5 cm以上，每次每穴灸2壮，隔日1次，10次为一个疗程，再休息3 d，共治疗3个月。

1.4.2 观察指标①中医证候评分[7，8]：包括主要症状(肢体末端自发性疼痛、肢体末端麻木、感觉异常或减退、肢体末端发凉)按照无、轻度、中度、重度计分为0、2、4、6 分；
次要症状(气虚乏力、面色无华、肢体无力、倦怠少言)按照无、轻度、中度、重度分别计分为0、1、2、3 分；
分别在患者治疗前及治疗结束后进行评分。②多伦多临床评分[9]：包括神经症状、神经反射、感觉功能。神经症状包含下肢麻木、疼痛、感觉异常、无力、活动不利以及相似的上肢症状，正常者为0分，有症状者为1分；
神经反射包括踝反射及膝反射，正常0分，减弱为1分，消失为2分；
感觉功能包括右侧拇指痛、温度、触压、振动、位置觉，正常0分，异常为1分。总分为0～19分，治疗前及治疗结束后进行评价。③血液流变学：全血黏度(旋转法，LBY-N6 型血液黏度仪)，检测高切全血黏度、中切全血黏度、低切全血黏度和血浆黏度，分别在治疗前后各进行一次检测。④电生理检查[10]：采用肌电图检测仪采用(CAD/VELL-Sierra-Ⅱ型肌电图机)，检测2组腓总神经和腓肠神经的感觉神经传导速度(Sensory nerve conduction velocity，SNCV) 和运动神经传导速度(Motor nerve conduction velocity，MNCV)，分别在治疗前后进行检测。

1.4.3 疗效判断标准症状评定标准：依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]中有关内容及中医学相关诊断标准，痊愈：症状基本消失，症状体征积分减分率>95%；
显效：症状均明显改善，症状体征积分减分率>75%且≤95%；
有效：症状较治疗前有改善，症状体征积分减分率>30%且≤75%；
无效；
症状体征无改善，或改善不明显，症状体征积分减分率<30%。

2.1 2组患者临床疗效比较2组临床显效率与总有效率差异有统计学意义(P<0.05)，提示透穴温针对DPN患者具有更好的临床疗效。见表2。

表2 2组糖尿病下肢神经病变患者临床疗效结果比较 (例，%)

2.2 2组患者治疗前后临床症状评分比较2组患者治疗前中医证候评分、多伦多临床评分差异无统计学意义(P>0.05)；
2组治疗后患者中医证候评分、多伦多评分均显著降低(P<0.05)，且与对照组比较，治疗组中医证候评分、多伦多评分均降低更显著(P<0.05)。见表3。

表3 2组糖尿病下肢神经病变患者治疗前后临床症状评分比较 (分，

2.3 2组患者治疗前后血液流变学结果比较2组治疗前的指标差异无统计学意义(P>0.05)；
与治疗前相比较，2组4项血液流变学指标均有显著性降低(P<0.05)；
治疗后与对照组相比较，治疗组血浆黏度与低切全血黏度均出现显著性降低(P<0.05)，提示温针灸能更好地改善患者黏度。见表4。

表4 2组糖尿病下肢神经病变患者治疗前后血液流变学指标比较

2.4 2组患者治疗前后神经传导速度变化情况比较2组治疗前的腓总神经SNCV、腓总神经MNCV、腓肠神经SNCV、胫后MNCV差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后的腓总神经SNCV、腓总神经MNCV、腓肠神经SNCV、腓肠神经MNCV均较治疗前提高；
且治疗后，治疗组比对照组传导速度作用更显著(P<0.05)。提示2种疗法在改善神经功能方面均有一定的积极作用，而且温针灸在改善受损神经修复方面，作用优于对照组的常规营养神经药物疗治疗。见表5。

表5 2组糖尿病下肢神经病变患者治疗前后神经传导速度变化情况比较

2型糖尿病是中国纳入管理的慢性病之一，其发病率不断升高，控制血糖与防止并发症成为诸多专家的研究课题；
如果能对管理的糖尿病患者进行筛查而发现DPN，并利用中医“治未病”思想，给予合理的中医药治疗，就能控制或延缓病情发展。诸多临床研究显示，积极运用扶正祛邪、益气活血、化瘀通络中药，或采用激发经气、温通经脉的针灸疗法，均能够很好地控制症状，提高生活质量，减少危重事件的发生[11-14]。本次研究结果也证实，透穴温针具有很好的临床疗效，临床总有效率，明显优于对照组口服神经营养剂(P<0.05)。西医认为DPN形成机制主要为周围血管中血液动力学改变，引起微血管狭窄或阻塞，导致神经纤维退行性变和脱髓鞘改变，表现为运动和感觉神经传导速度下降相关症候群[15，16]，其治疗重点通常是口服降低血糖与调节血脂，只有发生神经损伤症状时，才选择性使用抗氧化、神经细胞调节、神经营养类药物治疗[15，16]，但受药代动力学限制，常常不能获得满意的临床疗效。

此病属于“痹证”“痿病”“血痹”等范畴，《临证指南医案》云:“经年宿病,病必在络”“络脉瘀阻, 不通则痛”。其总的病机为本虚标实，瘀血阻络，故活血化瘀通络法是治疗DPN的根本法则。“透穴”是针灸手法中常用的一种,即针刺入某一穴位后，采用不同的针刺方向、针刺角度、针刺深度，同时作用于2个或2个以上的多个穴位，从而达到治疗疾病的作用；
相对于普通针刺具有取穴少，刺激量大、针感强烈、沟通多条经脉的特点[17]；
而“温针”则是利用艾草的温经活血、化瘀通络作用，能很好地解决DNP因久病入络、血络瘀阻引起的临床诸症。

依据此病的病证特点、十二经经络气血与腧穴特点，选取多气多血之经足阳明经与多气少血之经足少阳经、足太阴经经穴，共奏补气行气、化瘀通络的作用；
除主穴(足三里、解溪、阳陵泉、悬钟、血海)5穴施温针疗法，配以透刺三阴交与阴陵泉方法，以增加滋阴补肾和活血不伤阴的保护作用；
同时,配合药物控制血糖与合理饮食、运动方法，达到控制与消除神经病变症状。研究结果显示，治疗后患者的中医证候评分与多伦多评分显著下降、血液流变学指标与神经传导速度显著改善，作用疗效均比对照组显著(P<0.05)，提示透穴加温针能很好地改善患者诸多临床症状，正是其通过经穴作用于局部经络气血，达到增强血液流变学指标，提高腓总神经、胫神经传导速度，与现代研究结果相吻合。

综上所述，针灸防治糖尿病防治周围神经病变具有很好的临床优势，通过刺激局部穴位达到激发全身经络气血，扶正与袪邪并举，控制与消除临床症状，是中医“治未病”思想的具体体现，能避免药物的不良作用与提高患者的依从性；
同时，针灸操作采取坐位，控制艾炷与皮肤距离，整个研究过程无一例烧烫伤，具有简便安全有效的特点，非常值得在基层医院推广使用。

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