吴飞虎副主任从肝脾论治慢性咽炎经验

陈卓泓，吴飞虎，吴惠兰

（1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；
2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

慢性咽炎是一种病程较长、易反复发作的弥漫性慢性炎症，以咽部的干、热、痒、痛、异物感为主症［1］，病原微生物感染、职业暴露、胃-食管反流、过敏以及抗生素滥用等都可诱发本病［2］。数据显示：全球约20%成年人罹患本病，其中教育工作者、“三高”人群和公司职员为主要群体，且本病的发病率呈逐年递增趋势［3-4］。吴飞虎副主任中医师系安徽省首批名中医学术经验继承人、安徽省中医药学会耳鼻喉科专业委员会副主任委员、安徽省名中医刘钢工作室负责人，从事临床及科研工作20余年，善用经典方治疗急慢性咽炎、过敏性鼻炎、儿童腺样体肥大等耳鼻喉科相关疾病。吴师发现大多数慢性咽炎患者除了有明显的咽喉部症状外，还伴恶心干呕、反酸口苦及心理障碍等症，主张从肝脾论治，以疏肝理脾、化痰利咽为治则，并随证化裁，取得了较好疗效。

中医学将慢性咽炎归于“喉痹”“梅核气”的范畴。吴师以为饮食劳倦、情志异常是慢性咽炎发生的主要病因，如《喉舌备要秘旨》所载：“盖喉症所发原由，多因人之本性发来，或好食煎炒，或恣味辛酸，或淫欲无节，或喜怒不常……皆可致病。”咽喉乃清阳之窍，受气血津液的充养，虽与五脏六腑关系密切，但吴师认为咽喉处的病变与脾胃关系更甚。《诸病源候论》曰：“夫咽喉者，为脾胃之候，气所上下”，《重楼玉钥·咽喉总论》亦云：“咽者，嚥也，主通利水谷，为胃之系，乃胃气之通道也。”脾胃乃后天之本，气机升降之枢纽。若脾胃运化无力，精微物质不能上乘，咽失温润，日久则发喉痹。《素问·阴阳别论篇》曰：“一阴一阳结谓之喉痹”，《证治准绳·杂病·第八册·咽喉》云：“一阴，厥阴脉；
一阳，少阳脉，并木之气也，木克土，故咽喉病，虽在脾土，实由肝胆之所为也”，《医学入门》言：“忿怒则动肝火……火炎上攻，咽膈干燥。”这些论述皆指出了肝胆与咽喉的关系。肝为将军之官，主疏泄，性喜条达；
胆为中精之府，分泌排泄胆汁，二者共同促进脾胃的运化，调节全身津液的输布，濡润咽喉。且咽喉处于身体高位，是周身经络交会之要冲，足太阴脾经可上膈挟咽，连舌本，足厥阴肝经可循喉咙入颃颡，两经气机有变皆可循经上扰引起咽喉部不适。

吴师临证时发现慢性咽炎多表现为明显咽部异物感，患者常嗳气清嗓，有反酸、声嘶、寐差等不适。《四圣心源·咽喉》言：“咽通六腑而胃为之主。”现代人饮食结构改变，嗜食烟、酒、辛辣、肥甘厚味之品，易损伤脾胃。脾胃运化无力，聚湿生痰，壅滞咽喉，则易出现明显的咽部异物感。《素问·血气行志篇》曰：“形苦志苦，病生于咽嗌”。肝气郁结，疏泄失职，一方面可直接影响脾胃，致胃气挟酸上逆于咽喉，患者可有反酸、声嘶、胃脘部不适；
另一方面也可通过影响胆汁的分泌与排泄，使胆气不降，胃气不和，咽失濡养，出现口苦、咽干、胁肋胀痛等不适。且肝藏血，气为血之帅，肝郁气滞，气滞血凝，也易出现咽部异物感。《素问·痿论篇》言：“肝主身之筋膜。”咽是呼吸门户，气道的生理解剖特性与中医筋膜相类似。若肝失疏泄，筋膜挛急，则咽部也易有变［5］。

咽部的功能正常不仅依赖于脾胃化生精微物质的营养濡润，还需肝胆来调畅气机。治疗时若仅关注咽部症状的表象，而忽视脾胃问题，犹如扬汤止沸，未治其本。故吴师认为本病病位在咽喉，病本在脾胃，且与肝胆关系密切，治疗时宜从肝脾论治，常用柴朴汤加减。本方取小柴胡汤疏肝健脾之功，以改善气机不畅之弊。其中柴芩升降相偕，通壅滞之气机；
党参顾护脾土，补五脏安精神。又因本病患者有咽部异物感的症状，符合《金匮要略》中“咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”的治则，故选半夏厚朴汤来行气疏肝，化痰利咽。现代药理研究也证明：小柴胡汤可以通过抑制炎症介质的表达、减少炎性细胞因子的生成等方面发挥抗炎作用［6］。半夏厚朴汤不仅可抗焦虑，抗抑郁，抑制咽喉反射，减轻咽喉不适，而且还可消炎和抗过敏。吴师临证运用本方常辨证加减：若见肝郁化火者以丹栀逍遥散为主加减；
若湿热较重者，以出自《随息居重订霍乱论》之连朴饮为主加减，去苦寒之淡豆豉、焦山栀，加疏肝解郁之柴胡、紫苏叶和清热化痰之黄芩、竹茹、蜜枇杷叶；
若反酸明显者可加海螵蛸、煅瓦楞子等和胃制酸；
咳嗽痰黏者可加射干、紫菀、款冬花等化痰利咽；
咽干、咽痒明显者加薄荷、防风、桔梗、牛蒡子等疏风清热；
胃胀明显者加砂仁、木香等化湿行气；
情绪低落或抑郁者加香附、合欢花、绿萼梅等疏肝解郁。

饮食劳倦与情志异常是本病发生的两个重要病因，吴师指出在积极治疗同时也应注意饮食调理。肥甘厚腻、寒凉生冷和辛辣酸涩之物会刺激胃黏膜，引起嗳气、反酸等，如《素问·调逆论》中所言：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也”。故吴师常嘱托患者形成清淡饮食的生活习惯，避免睡前进食，保持良好睡眠。吴师亦指出慢性咽炎的病程本就较长，患者可因重视程度不够、或未规范治疗导致长期不愈，从而出现心理障碍或情志异常，引起疾病反复甚至加重。黄河银等［7］在研究对比中发现：慢性咽炎患者有着轻度和中度的心理障碍，较常人更易出现焦虑情绪，且强迫症状、人际关系敏感、焦虑和睡眠、饮食障碍会随病情的加重而变化。故在本病治疗中，吴师除用方遣药中酌情配伍行气解郁药物之外，也关注到了患者的心理情况，面诊时与患者仔细沟通，解除其心中疑虑。对于有情绪障碍的患者，耐心聆听并予安慰解释以增强患者信心，鼓励患者适当增加社交和户外活动，以改善患者焦虑抑郁状态。

病例介绍

患者谈某，女，30岁，主诉“咽部不适3月余”，于2022年3月4日就诊于安徽省中医院耳鼻喉科门诊。自诉平素性格内向，心思细腻，3个多月前因与友人外出饮酒后出现明显咽部不适，自觉咽部有痰，咳之不出，咽之不下，伴咽干、咽痒；
偶有鼻塞及流涕，流清涕；
时有反酸，烧心，嗳气；
情绪不佳时症状明显，纳尚可，眠稍差，大便一日一行，小便正常。既往体健，有变应性鼻炎病史。舌质淡，苔薄白，脉弦滑。查体可见咽部黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡增生，咽后壁见少量黏痰附着，咽侧索肥厚，鼻腔黏膜色淡，下鼻甲稍肿胀。西医诊断：慢性咽炎；
中医诊断：慢喉痹（肝郁脾虚证）。治疗：① 予以柴朴汤加减治疗，组成：柴胡10 g，黄芩10 g，党参10 g，半夏10 g，厚朴9 g，茯苓15 g，紫苏叶9 g，桔梗10 g，防风6 g，蝉蜕8 g，牛蒡子10 g，土牛膝9 g，合欢花20 g，生姜10 g，大枣10 g。水煎服，日1剂，早晚分服，服用7剂。② 嘱患者清淡饮食，畅情志，适当增加户外活动。

2022年3月11日二诊。诉咽部异物感已消失大半，无咳痰，仍有咽干、咽痒，伴口干、大便正常，余无不适。舌质红，苔薄黄，脉弦。继上方加玄参30 g，麦冬10 g，再服7剂。经回访，患者咽部症状明显好转，嘱其调畅情志，保持健康饮食，以防复发。

按语：此患者为青年女性，平素性格内向，心思细腻，发病时会因情绪不佳而症状加重，舌质淡，苔薄白，脉弦滑，此皆为肝气郁结之象。肝喜条达，恶抑郁，气机升降失司，故咽部不适，频繁嗳气；
饮食辛辣刺激后损伤脾胃，脾失健运，津液输布失常，无法上乘而出现咽干；
胃失和降，上逆于咽，浊气侵犯咽喉，故咽部异物感明显，有反酸烧心之症；
阴阳失调，故眠稍差。四诊合参，诊断为慢喉痹肝郁脾虚证。方中柴胡升阳解郁，黄芩清火除烦，两药相配，升降相宜，通利三焦；
半夏、厚朴行气化痰，开结降逆；
党参、茯苓健脾益气；
防风解表祛风；
苏叶疏肝和胃；
桔梗利咽祛痰；
蝉蜕、牛蒡子清热利咽；
合欢花疏肝解郁；
姜枣合用，顾护脾胃；
甘草调和诸药。以上诸药共奏疏肝解郁、化痰利咽之功。二诊患者咽部异物感已解，仍有咽干咽痒，故加玄参、麦冬滋阴润肺，治后诸症减轻。

慢性咽炎的病因病机复杂，现代医学对本病的治疗并无特效药物，中医治疗有其独特的优势。诊治本病需详辨机原，知犯何逆，对证施治。吴师认为各人虽禀赋不同、体质不同、症状具体表现不同，但若为肝脾失调所致的肝郁脾虚证，临证时可选用柴朴汤，恢复脏腑气机的同时顾护中州，饮食情志双重调节，则疗效显著。

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