基于“痰瘀虚”理论探讨糖尿病视网膜病变

付艳斌 何 伟

1．辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；
2．沈阳何氏眼科医院有限公司，辽宁 沈阳 110163

糖尿病视网膜病变(diabetes retinopathy，DR)是一种慢性、进行性、潜在危害视力的视网膜微血管疾病，是糖尿病的并发症之一，与持续高血糖状态及其他与糖尿病联系的状态相关。西医认为发病原因主要是胰岛素功能及细胞代谢异常、血糖控制不佳、血脂异常、高血压等，导致眼部组织、神经、血管微循环改变，造成眼部营养和视功能的损坏。西医一般治疗方法包括调控血糖、血脂、血压，药物治疗，激光治疗，玻璃体切割手术治疗及基因治疗[1]。中医对此病也早已有记载，古代称之为“消渴目病”，依据其症状可归属于“雀目”“内障”“暴盲”“视瞻昏渺”“云雾移睛”“血灌瞳神”“视直为曲”“视赤为白”等[2]，其主要病机为阴虚为本，燥热为标。近年来，消渴目病的发病率越来越高，中医药治疗DR的疗效日益明显且副作用小，本文从“痰瘀虚”理论探讨糖尿病视网膜病变的病因病机及治疗原则，现分析如下。

1.1 因痰 痰饮是机体水液输布代谢障碍引起的病理产物，也是致病因素之一。明代李中梓《证治汇补·痰证》云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之本。”[3]说明痰饮主要与肺、脾、肾功能失调有关。历代医家认为消渴病的病变部位主要涉及肺、脾、肾三脏。主要病机是由于先天不足和后天失养，嗜食肥甘厚味使脾胃功能损伤，内生燥热，耗气伤阴而致精液输布失常，发为消渴。正如《素问·奇病论》言：“此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《素问·经脉别论》指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道。下输膀胱，水精四布，五经并行。”[4]人体水液代谢的调控需要多个脏腑协同作用，任何一个脏腑气机运行不畅可致津液停聚，聚而成痰。现代人饮食多肥甘厚味，由于工作压力大且运动少，作息不规律导致后天失养，津液输布障碍，易成痰湿体质。研究[5]表明，痰湿体质易体现胰岛素抵抗突出，即患糖尿病的风险高，而痰结体内日久亦可致气机受阻，从而影响血在体内的运行，而形成瘀，血瘀又可使气机受阻，气结又可使痰聚，如此循环。所以DR患者后期常表现为痰浊、瘀血并存，形成痰瘀互结。中医辨证临床表现为视物模糊，胸脘痞闷，呕恶、纳呆，或头晕目眩，或形体肥胖等，舌苔腻，脉滑。眼科眼底检查可见视网膜硬性渗出、棉絮斑改变、黄斑水肿等[6]。

1.2 因瘀 瘀是由于血液运行不畅，在体内发生了瘀积凝滞。一方面为离经之血停积于体内，清代唐容川《血证论》载：“世谓血块为瘀，清血非瘀……然即为离经止血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”[7]血溢脉外且还在体内，即为瘀。另一方面，血运不畅，阻滞于经脉及脏腑之内。瘀血即是病理产物亦是致病因素之一，往往形成病理恶性因果关系。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走目而为睛。”[8]“目受血而能视物”指出眼睛的濡养需要血脉，经脉血气的共同作用才能视物，如血行停滞，津液不能上行濡养目窍，目失濡养而失明。清代唐宗海《血证论》云：“瘀血在里，则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。”[9]唐宗海对瘀血的病机作了进一步阐述，并指出了消渴与瘀血的关系。消渴目病日久耗气伤津，气虚则不能摄血，血溢脉外，瘀血阻滞，精血失养则无以上承濡养目；
又因阴虚内热灼伤津液，致血行瘀滞而成瘀血，而目不能视。说明了瘀血与本病的关系密切。临床表现为口干口渴，视物模糊，刺痛，夜间尤甚等特点，舌质紫暗，脉涩或弦。眼科眼底检查可见新生血管，微血管瘤的生成，眼底出血等体征。

1.3 因虚 虚是人体正气不足，导致脏腑功能衰退所出现的证候，消渴的基本病机是阴虚为本。明代医家戴思恭道：“三消之久，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，然此证消肾得之为多，但用治下消中诸补药，滋生精血自愈。”指出消渴日久阴虚燥热，气津耗损，致气阴两虚，气虚则无权摄血，血溢目络发为此病[10]。据中医理论，精血津液等物质属于阴阳中的“阴”，而目能视物则依赖于精血津液的濡养作用，阴虚导致阴津亏耗则目失滋养；
阴阳互根互用，阴虚日久，阴损及阳，阳气生化不足；
并且目为上位，为机体上窍，体内精血津液需要阳气的推动、温煦作用，推动这些物质上行濡养目窍。因此，阴损及阳致阴阳两虚致使目不能视。而阴阳的失衡会导致机体脏腑失调，肾为先天之本，属真阴真阳，《外台秘要》谓：“三消者，本起于肾虚。”“消渴者，原其发动此则肾虚所致。”[11]张介宾《景岳全书》言：“三消证……多从火治，是固然矣。然以余论之，则三焦之火多有病本于肾，而无不由乎命门。”[12]因此消渴最先累及脏腑为肾，肾虚为本病的发病之本，又因水火既济，肝肾同源，导致肝肾阴虚。肝开窍于目，肝血的缺失导致目无精血以滋养，因肝肾阴虚，因虚致瘀，目络瘀阻，而目络失养。中医临床辨证表现为视力下降，视物模糊，畏光，舌红少苔，脉细数。眼科眼底检查可见微动脉瘤，出血，硬性渗出，静脉串珠样改变，棉絮斑，黄斑水肿等[13]。

消渴目病的发展存在虚-痰-瘀病机的演变，脾为生痰之源，脾失健运，痰湿内生，痰结阻滞气机运行而形成瘀，瘀血日久阻滞气机而痰结，痰瘀互结而成；
乃脾虚日久累及肾，导致脾肾两虚，又因肝肾同源，形成肝肾阴虚，脏腑气虚无力推动血行津布，形成瘀血，瘀血导致痰结，最终痰瘀虚互结凝滞体内，导致消渴目病。倪琳琳等[14]认为“虚”为DR轻度非增值期，主要是脾虚引起肝肾阴虚；
“瘀”为DR中重度非增值期，由阴虚进展为血瘀；
“痰”为DR增值期，血瘀日久致痰瘀互结。

西医学认为，神经退行性病变，炎症和血管交替的再生与损伤是共同促进DR的一个关键因素，而视网膜的慢性炎症是DR的另一个关键因素[15]。在糖尿病患者的高糖状态下，神经胶质细胞因多元醇、蛋白激酶c、高级糖激化终产物以及肾素血管紧张素系统等生物途径改变而激活，并释放大量炎症因子，增加的炎症因子可通过促进血管生成和神经变性两方面损伤视网膜[16]。而炎症反应与“痰瘀虚”有着密切关系。“虚”是炎症产生的本源，“痰瘀”是炎症的激发和加剧的条件，痰瘀为标，互为因果，相互胶着。正气存内，邪不可干，正气虚弱不能鼓邪外出形成炎症反应。正气虚则脏腑功能低下，机体的免疫系统功能降低，机体免疫系统无法清除病原体等。糖尿病视网膜患者由于高血糖的慢性刺激，造成视网膜组织长期缺氧、缺血，从而刺激机体产生炎性反应，形成了新生血管，“痰瘀”可视为炎性因子。

西医治疗一般包括控制基础疾病、激光治疗、药物治疗，玻璃体切割术联合治疗等[17]。中医依据“痰瘀虚”病机，不同医家对此有不同的治疗方法及见解。

3.1 辨证论治 DR基本治法多以滋补肝肾、活血化瘀、健脾祛湿标本同治。《糖尿病视网膜病变病证结合诊疗指南》[18]指出气阴两虚-肝肾亏虚-阴阳两虚病机演变以及痰瘀虚致病因素分为早、中、晚3期。早期阴虚燥热，目络不利型应用玉泉丸和白虎汤加人参汤；
气阴两虚，脉络瘀阻型应用生脉散合杞菊地黄丸。中期肝肾亏虚，目络失养型应用六味地黄丸；
肝阳上亢，热伤目络应用犀角地黄汤；
晚期尽快进行眼科手术治疗。段丽君等[19]依据中医辨证分为四型进行治疗：阴虚火旺型治以滋阴清热，凉血散血，方选玉女煎合白虎汤加减；
气阴两虚型治以益气养阴，方选生脉散合六味地黄汤加减；
阴阳两虚型治以阴阳双补，方选左归丸或右归丸加减；
脾虚湿困型治以健脾益气，利水渗湿，方选参苓白术散加减。杨婧等[20]将DR分为4型辨治：阴虚血瘀型治以滋阴补肝益肾，养血活血散瘀，方用桃红四物汤和通络驻景丸加减；
气血两虚，脉络瘀阻型治以补益气血，化瘀通络，方用补阳还五汤合六君子汤加减；
气阴两虚，痰瘀互结型治以益气养阴，祛瘀化痰，方用通络驻景丸和生脉散、二陈汤加减；
阴阳两虚痰瘀蕴结型治以阴阳双补，清热化痰，祛瘀通络，方用通络驻景丸合金匮肾气丸、温胆汤加减。

3.2 专方论治 岳艳菊[21]将120例DR患者随机分为治疗组61例和对照组59例，对照组予口服降糖药、皮下注射胰岛素常规治疗，治疗组在对照组的基础上加以芪明颗粒，持续治疗6个月，结果治疗组总有效率(85.25%)优于对照组(54.25%)，结果显示控制血糖的基础上加以芪明颗粒效果显著。杨敏等[22]将64例DR患者随机分为观察组(常规药物联合右归丸加减)和对照组(常规药物)各32例，治疗时间均为3个月，结果为观察组的视力以及血清VEGF水平情况明显优于对照组。张婷婷等[23]将符合标准的DR患者483例随机分为试验组362例和对照组121例，试验组在常规治疗上口服复方丹参滴丸，对照组予以复方丹参滴丸模拟剂，治疗24周，试验组总有效率(77.07%)显著优于对照组(46.28%)，复方丹参滴丸可有效改善患者的眼底病变。

3.3 针灸疗法 针灸疗法是中医治疗DR的特色之一。针刺降低糖尿病视网膜患者血糖的机理是刺激胰岛细胞受体对葡萄糖的敏感性，从而控制糖尿病的发展，并且有改善眼部血流循环等作用[24]。朱博畅等[25]认为DR病位在眼，与气阴密切相关，提出标本兼治。选穴为新明1、攒竹、球后、瞳子髎、上健明，对新明2、太阳深刺重刺以活血化瘀，改善眼周血液循环，加强视网膜和视神经组织的新陈代谢，同时配合脾俞、胰俞、光明、三阴交等益气养阴、调节血糖的穴位；
颈部选天柱、风池，既可疏通头部经气，祛眼部之瘀，又可滋肝肾之阴，利窍明目。王勇[26]将符合条件的DR患者随机分为常规疗法对照组与并行针灸治疗(睛明、承泣、攒竹、丝竹空、瞳子髎、太阳穴为主穴，合谷、足三里、血海、太冲、三阴交、肝俞为配穴)实验组各46例，治疗30d，结果显示实验组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。

综上所述，对于DR患者，在常规治疗的基础上配合针灸疗法，能够得到显著的疗效，为该疾病的防治提供了更多的诊疗思路。

糖尿病视网膜病变的发病机制复杂多变，伴随着医学理论与医疗技术的进步，胰岛素控制血糖成效显著，患者的生活质量也不断提高，但同时糖尿病视网膜病变的发病率也在增加。近年来，中医在防治疾病方面研究广泛，发挥了独特的优势，“治未病”的思想可以应用在糖尿病视网膜病变中，未病先防，欲病救萌，既病防变，病后防复[27]，同时业界针对本病的病因病机特点，形成了共识，相信中医药在防治糖尿病视网膜病变的过程中能够发挥更广泛有效的作用。

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