疏肝护心方对冠心病伴焦虑抑郁患者心理状态和炎症因子的影响

张六燕，李莹鸿，何鑫，邓慧芳，冯彩玲，靳利利

（1.广州中医药大学研究生院，广东广州510006；
2.广东省第二中医院，广东广州 510095）

《中国心血管健康与疾病报告2019》[1]指出，心血管病已成为我国一个重大的公共卫生管理问题，提高心血管疾病防治意识刻不容缓。目前，已有大量循证医学证据证明了心血管疾病与心理疾病之间的相关性。冠心病（coronary heart disease，CHD）患者非常容易出现焦虑和抑郁，与此同时，焦虑和抑郁状态的持续存在，反过来又会影响患者体内炎症因子的表达，增加不良心血管事件的发生风险[2]。研究[3-4]发现，焦虑和抑郁不仅是主要心脏事件的独立预测因子，而且焦虑、抑郁的严重程度与心脏病的死亡率存在明显相关性。我国一项调查[5]显示，冠心病患者中发生焦虑的几率为71.68%，抑郁为62.83%，焦虑和抑郁同时发生的几率为29.20%，而健康人仅分别为4.09%、6.82%、2.73%。Kuhlmann S L等[6]的研究也发现，冠心病合并亚临床焦虑、抑郁者为45.2%。由于尚未明确此类疾病的具体发生机制，因此，目前治疗多以冠心病常规治疗联合抗抑郁药物为主。但有研究[7]发现，抗抑郁药的临床效益与患者的抑郁程度密切相关，对于轻、中度患者而言，益处很少或根本不存在，同时抗抑郁药物的毒副作用以及患者对抗抑郁药物的抵触感均加大了治疗难度。中医学强调整体观念和辨证论治，注重情志因素对患者的预后和生活质量的影响以及中医药治疗对患者的整体受益情况，对多种疑难病证的治疗具有疗效显著而副作用小的优点，故临床上更易被患者所接受。疏肝护心方为本研究组靳利利教授根据自身多年临证经验总结而成的经验方，临床用于治疗胸痹、郁证疗效确切。基于此，本研究采用随机对照试验，观察疏肝护心方治疗冠心病伴焦虑抑郁患者的临床疗效及其对患者心理状态和血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素6（IL-6）等炎症因子的影响，现将研究结果报道如下。

1.1 研究对象及分组选取2021年1月～2021年12月广东省第二中医院门诊及住院部收治的明确诊断为冠心病伴焦虑抑郁气滞血瘀证患者，共70例。采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组各35例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准（1）冠心病的诊断标准：参照《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[8]中稳定性冠心病的诊断标准。（2）焦虑/抑郁的诊断标准：参考《中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）》[9]的诊断标准，结合焦虑自评量表（SDS）、抑郁自评量表（SAS）分值判定为轻度焦虑、抑郁者：50分＜SAS＜59分或53分＜SDS＜62分。

1.2.2 中医辨证标准参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]中冠心病气滞血瘀证的辨证标准。主症：胸闷、胸痛，遇情志不遂诱发或加重；
次症：善太息，胸胁胀满，得嗳气或矢气则舒，心悸，心烦易怒；
舌脉：舌质暗或舌上有瘀斑、瘀点，脉象涩。具备至少一项主症，兼有一项以上次症，结合舌脉，即可确诊。

1.3 纳入标准①符合上述稳定性冠心病和轻度焦虑、抑郁的诊断标准；
②中医证型为气滞血瘀证；
③年龄≥18周岁，性别不限；
④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①年龄＜18周岁的患者；
②合并有急性心肌梗死、严重脑卒中、急性心力衰竭等严重疾病的患者；
③存在严重精神异常的患者；
④目前正在使用抗焦虑、抑郁药物或激素类药物的患者；
⑤妊娠期或哺乳期妇女；
⑥目前正在参加其他临床试验的患者。

1.5 剔除标准①不符合纳入标准而误纳入的患者；
②未严格执行治疗方案，未按规定服用药物，或使用其他药物和治疗措施，从而影响疗效判断的患者；
③资料不全而影响疗效和安全性判定的患者。

1.6 脱落标准①因个人原因，要求退出本研究的患者；
②发生严重不良事件，不适合继续本研究治疗的患者；
③因各种原因导致失访的患者。

1.7 治疗方法

1.7.1 对照组给予西医常规治疗+认知行为疗法干预治疗。（1）西医常规治疗：参考2018年版《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[8]，给予抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻滞剂（视心率调节用量）、必要时舌下含服硝酸甘油的常规西药治疗。（2）认知行为疗法：参考《广泛性焦虑症临床诊疗指南》[11]，通过宣教，使患者对冠心病的相关知识有正确的认知，了解心理因素和生活方式在冠心病的疾病进展中的作用，针对患者具体心理情况，给予专属的治疗方案。连续治疗8周。

1.7.2 治疗组在对照组的基础上加用疏肝护心方治疗。方药组成：柴胡10 g，丹参10 g，瓜蒌皮10 g，桂枝10 g，郁金10 g，黄芩6 g，酸枣仁20 g，延胡索10 g。上述中药均由广东省第二中医院中药房提供。每日1剂，常规煎取400 mL，分2次于早晚餐后温服。连续治疗8周。

1.8 观察指标及疗效判定标准

1.8.1 中医证候评分参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]制定中医证候分级量化评分表，按症状严重程度，分无、轻度、中度、重度4级，主症分别计为0、2、4、6分，次症分别计为0、1、2、3分。观察2组患者治疗前后中医证候积分的变化情况。

1.8.2 焦虑、抑郁程度评估采用SAS和SDS量表评估患者的焦虑、抑郁程度。分值越高，表示焦虑、抑郁程度越严重。观察2组患者治疗前后SAS评分和SDS评分的变化情况。

1.8.3 炎症因子检测分别于治疗前和治疗8周后检测2组患者血清hs-CRP、IL-6含量，各项炎症因子的检测由广东省第二中医院检验科完成。

1.8.4 疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]，根据治疗前后中医证候积分的变化情况评价疗效。采用尼莫地平法计算中医证候积分减少率：[（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分]×100%。具体疗效判定标准如下：显效：中医证候积分减少率≥70%；
有效：30%≤中医证候积分减少率＜70%；
无效：中医证候积分减少率＜30%。总有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.9 统计方法应用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；
计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验；
等级资料组间比较采用秩和检验。均采用双侧检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 2组患者脱落情况及基线资料比较研究过程中，2组患者均无脱落剔除病例，均完成全部疗程的治疗。表1结果显示：2组患者的性别、年龄、病程、体质量指数（BMI）等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

表1 2组冠心病伴焦虑抑郁患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression （±s）

表1 2组冠心病伴焦虑抑郁患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression （±s）

组别对照组观察组t值或χ2值P值例数/例35 35年龄/岁65.09±8.58 64.29±8.73 0.390 0.700性别/[例（%）]男18（51.43）19（54.29）0.057 0.811女17（48.57）16（45.71）病程/年2.86±0.89 2.69±1.00 0.883 0.380 BMI/（kg·m-2）24.84±2.92 24.27±3.03 0.803 0.425

2.2 2组患者治疗前后中医证候积分比较表2结果显示：治疗前，2组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的中医证候积分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组对中医证候积分的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 2组冠心病伴焦虑抑郁患者治疗前后中医证候积分比较Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression before and after treatment （±s，分）

表2 2组冠心病伴焦虑抑郁患者治疗前后中医证候积分比较Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；
②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组t值P值例数/例35 35治疗前17.54±2.06 17.91±2.39-0.695 0.489治疗后9.00±2.79①5.80±1.57①②5.921 0.000

2.3 2组患者中医证候疗效比较表3结果显示：治疗8周后，观察组的总有效率为97.14%（34/35），对照组为91.43%（32/35），组间比较（秩和检验），观察组的疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组冠心病伴焦虑抑郁患者中医证候疗效比较Table 3 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression[例（%）]

2.4 2组患者治疗前后SAS和SDS评分比较表4结果显示：治疗前，2组患者的SAS和SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的SAS和SDS评分均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组对SAS和SDS评分的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组冠心病伴焦虑抑郁患者治疗前后抑郁自评量表（SAS）和焦虑自评量表（SDS）评分比较Table 4 Comparison of SAS scores and SDS scores between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression before and after treatment （±s，分）

表4 2组冠心病伴焦虑抑郁患者治疗前后抑郁自评量表（SAS）和焦虑自评量表（SDS）评分比较Table 4 Comparison of SAS scores and SDS scores between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；
②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组t值P值例数/例35 35 SAS评分治疗前55.17±2.32 54.57±3.01 0.934 0.354治疗后47.66±3.96①29.77±2.30①②23.089 0.000 SDS评分治疗前57.80±3.11 58.26±2.66-0.660 0.511治疗后46.86±4.60①33.43±4.84①②11.902 0.000

2.5 2组患者治疗前后炎症因子指标比较表5结果显示：治疗前，2组患者血清IL-6、hs-CRP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者血清IL-6、hs-CRP水平均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组对血清IL-6、hs-CRP水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表5 2组冠心病伴焦虑抑郁患者治疗前后炎症因子指标比较Table 5 Comparison of serum levels of inflammatory factors between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression before and after treatment （±s）

表5 2组冠心病伴焦虑抑郁患者治疗前后炎症因子指标比较Table 5 Comparison of serum levels of inflammatory factors between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；
②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组t值P值例数/例35 35 IL-6/（ng·L-1）治疗前8.32±0.97 8.23±1.04 0.381 0.704治疗后6.40±0.84①4.26±0.71①②6.171 0.000 hs-CRP/（mg·L-1）治疗前12.14±1.29 12.31±1.48-0.515 0.608治疗后8.23±1.21①6.39±1.18①②6.407 0.000

目前，冠心病伴焦虑抑郁的发病率越来越高，但对其的诊断与治疗仍存在较大问题。大量研究显示，焦虑自评量表（SDS）和抑郁自评量表（SAS）提示轻度或中度焦虑、抑郁的患者应给予干预治疗。但由于双心疾病（冠心病及心理疾病）的特殊性，心脏专科医生容易忽视患者的心理健康；
另一方面，大多数冠心病患者不愿承认自己存在心理障碍，因此很难及时对患者进行相应的心理干预和药物治疗。中医学强调整体观念和辨证论治，更加注重情志因素对患者的预后和生活质量的影响以及中医药治疗对患者的整体受益情况，在治疗与情志因素相关的疾病方面具有治疗手段丰富、疗效显著、毒副作用小的优点。因此，临床中可采用中西医结合方法，充分发挥中医药的优势，从而达到中西医治疗的优势互补，以进一步改善“双心疾病”的诊断与治疗现状。

冠心病伴焦虑、抑郁属于中医学的“胸痹”和“郁病”范畴，两者均与心、肝二脏密切相关。心、肝二脏为母子关系，两者生理上均参与血液运行和神志调节，病理上又相互影响，故可通过“以肝治心”，应用疏肝解郁法来缓解冠心病患者的负面情绪，进而促进患者病情的改善。肝脏为一身气机枢纽，主疏泄，调畅气机和情志。心主血脉、又主神明，具有维持血液运行和主持精神心理活动的作用。心主血脉，肝主疏泄，各履行各自的职责，才能气血运行调畅，循环不休；
若肝气郁滞，气不行血，气血运行不畅，久而成瘀，闭塞心脉，则气血紊乱，发为胸痹、郁证等[12-14]。因此，治疗冠心病伴有焦虑和抑郁的患者，应以疏肝解郁、活血化瘀为原则。疏肝护心方是靳利利教授根据自身多年临证经验总结而成的验方，其疏肝解郁之法与柴胡疏肝散有异曲同工之妙。实验研究[15-17]表明，柴胡疏肝散对抑郁症有显著的治疗作用。邱娟[18]的研究发现，柴胡疏肝散可能是通过逆转p38MAPK、ERK5表达，降低抑郁大鼠血清炎性因子含量而发挥抗抑郁作用。

疏肝护心方由柴胡、丹参、桂枝、瓜蒌皮等中药组成，是在疏肝解郁基础上加入通阳宽胸、活血化瘀之品组方而成。方中的丹参活血化瘀止痛，其主要成分丹参酮ⅡA可抑制血小板聚集、扩张血管、改善循环[19]；
丹参多酚盐可通过抑制炎症反应、血小板凝聚、氧化应激等以改善冠心病患者心肌缺血症状[20]。瓜蒌皮利气开郁而宽胸散结，可抑制炎症反应，降低血清胆固醇，有效防治动脉粥样硬化，并对血管内皮损伤及缺血心肌有明显保护作用[21-22]。桂枝温通经脉，可增强化瘀止痛之力，又能温阳化气，助水湿痰浊之邪运化消散，其成分中的乙醇提取物可促使血管扩张，改善心肌血供；
桂皮醛能阻断血小板血栓素A2合成，发挥抗血栓作用，又能降低心肌收缩力，减少心肌耗氧量[23]。全方加减化裁，共奏疏肝解郁、通阳宽胸、活血化瘀之功效。本研究结果发现，治疗8周后，观察组的总有效率为97.14%（34/35），对照组为91.43%（32/35），组间比较（秩和检验），观察组的疗效优于对照组，且观察组对中医证候积分、焦虑自评量表（SDS）和抑郁自评量表（SAS）评分的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。表明疏肝护心方治疗冠心病伴轻度焦虑抑郁患者疗效确切，能降低患者中医临床症状，改善患者焦虑、抑郁心理状态。

炎症反应被认为是冠心病发生和发展的起始因素[24]。而超敏C反应蛋白（hs-CRP）更是冠心病事件的独立预测因子[25]。Pizzi C等[26]的研究推测，炎症的加剧是患者是否出现焦虑、抑郁等精神障碍的关键；
而另一方面，焦虑和抑郁情绪又促进炎性因子hs-CRP、IL-6等的释放，作用于血管内皮后，可引起血管内皮组织损伤，进而导致斑块的稳定性遭到破坏，斑块破裂脱落，血流动力学出现不稳定性，从而加速冠脉狭窄进程[27]。本研究结果发现，治疗后，2组患者血清IL-6、hs-CRP水平均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组对血清IL-6、hs-CRP水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。表明2种治疗方案均能降低冠心病伴焦虑抑郁患者机体炎症因子含量，其中以加用疏肝护心方的观察组的作用更为明显。

综上所述，疏肝护心方能降低冠心病伴焦虑抑郁患者机体炎症因子含量，改善患者抑郁、焦虑的心理状态，提高患者生活质量。

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