加速康复外科模式在精索静脉显微结扎术中的应用效果

杨秋月，高 雪，郭晓博

1 首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科，北京 100050

2 首都医科大学附属北京友谊医院血管外科，北京 100050

精索静脉曲张是男性生殖系统中常见的血管病变[1-2]，对睾丸的发育具有不良影响，是少弱精子症的主要诱因，可发生阴囊坠胀、水肿等临床表现[3-5]；
其也是男性不育症的主要病因，约30%的精索静脉曲张患者会出现不育[6-7]。精索静脉曲张的治疗方法以手术治疗为主，显微镜下行精索静脉高位结扎术（以下简称精索静脉显微结扎术）是近年来逐渐发展起来的新型微创术式，具有手术精准度高、复发率较低、手术创伤范围小等优势，在临床中已得到广泛应用[8]，但其仍属于有创性治疗，患者术后可出现明显疼痛感，从而引发一系列应激反应，导致激素分泌紊乱，对患者的术后恢复造成不良影响，甚至可能干扰手术疗效[9]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）模式以保证手术疗效、促进术后恢复为目标，能够辅助精索静脉显微结扎术患者获得更好的术后恢复效果。为了保证手术疗效，缓解患者术后疼痛感及激素水平紊乱，首都医科大学附属北京友谊医院于2020年1月开始在精索静脉显微结扎术中应用ERAS模式，本研究客观评估ERAS模式在精索静脉显微结扎术中的具体应用效果，现报道如下。

1.1 一般资料

收集2018年1月至2022年3月首都医科大学附属北京友谊医院收治的原发性精索静脉曲张患者的临床资料。纳入标准：（1）经阴囊彩色多普勒超声检查确诊，符合原发性精索静脉曲张的相关诊断标准[10]；
（2）接受精索静脉曲张显微镜下高位结扎术治疗；
（3）术前、复查时留存了空腹外周静脉血样；
（4）年龄18～45岁。排除标准：（1）术后立即转院、未按时复查；
（2）继发性精索静脉曲张；
（3）疼痛阈值异常、有酗酒史、有镇痛镇静类药物依赖史、有吸毒史；
（4）合并脑垂体瘤等可能诱发激素分泌紊乱的相关疾病；
（5）合并其他影响精子质量的相关疾病；
（6）合并精神科疾病、沟通障碍、认知功能障碍。根据纳入、排除标准，最终共纳入50例原发性精索静脉曲张患者，将2018年1月至2019年12月未应用ERAS模式的23例患者作为常规组，将2020年1月至2022年3月应用ERAS模式的27例患者作为ERAS组。常规组患者的年龄为22～42岁，平均（29.52±4.19）岁；
病程1～20年，平均（6.09±0.97）年；
病情分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级11例，Ⅲ级5例。ERAS组患者的年龄为23～41岁，平均（29.68±4.12）岁；
病程1～21年，平均（6.18±1.02）年；
病情分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级12例，Ⅲ级7例。两组患者的年龄、病程、病情分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

常规组患者应用常规干预模式：术前8 h禁食、4 h禁水，术后肠鸣音恢复后开始进食流食；
对术后疼痛严重的患者静脉注射地佐辛10 mg，每3～6 h注射1次，单日最高用量不超过120 mg；
术后48 h开始逐步恢复床上活动；
术毕留置导尿管，术后2 h左右拔除。

ERAS组患者应用ERAS模式：术前6 h禁食、2 h禁水，术前4 h使用消毒杀菌洗液擦拭并敷贴阴囊；
术前30 min温服电解质类饮品；
术中输注液体（血液制品除外）均加温至35 ℃，术床加温至37 ℃左右；
术后6 h左右开始进食流食；
术后在使用常规组镇痛方法的同时于创口处给予镇痛药物外贴；
术后24 h开始逐步恢复床上活动；
若无特殊情况，手术不留置导尿管。

1.3 观察指标

（1）记录并比较两组患者的临床指标，包括手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、术后切口疼痛程度、住院时间。术后切口疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[11]进行评估，疼痛的程度采用0～10共11个数字表示，0分表示无任何疼痛感，10分表示最剧烈的疼痛。（2）比较两组患者的临床疗效。术后3个月复查时根据《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》[12]中的相关标准评估临床疗效：静息状态下，以精索静脉最大内径（spermatic vein diameter at rest，DR）≤1.8 mm，反流持续时间（time of reflux，TR）≤1 s，精液质量达正常标准为治愈；
以精索静脉DR＞1.8 mm且≤2. 8 mm，TR＞1 s，精液质量接近正常范围下限为显效；
以精索静脉DR＞2.8 mm且≤3.1 mm，TR＞1 s，精液质量有所改善为有效；
以未达到以上标准或较术前进展为无效。总有效率＝（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。（3）术后3个月复查，观察并比较两组患者手术前后精子质量指标（精子数量、精子密度、a+b级精子活力、活精率）、激素指标[促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、睾酮（testosterone，T）、雌二醇（estradiol，E2）、催乳素（prolactin，PRL）]水平。调取全部患者留存的血样，并将其保存于-80 ℃专用冰箱，采用水浴法解冻，使用离心机按3000 r/min的速度离心10 min后分离血清；
使用全自动式电化学发光免疫分析仪检测各项激素指标水平。（4）观察并比较两组患者的术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验；
采用K-S法检验计量资料的分布状态，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 临床指标的比较

两组患者的手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
ERAS组患者的术后胃肠功能恢复时间、住院时间均短于常规组患者，术后切口VAS评分低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者临床指标的比较（±s）

表1 两组患者临床指标的比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 胃肠功能恢复时间（h） 术后切口VAS评分 住院时间（d）常规组（n＝23） 86.74±8.92 13.02±1.48 9.65±1.02 1.26±0.13 3.89±0.39 ERAS组（n＝27） 87.08±9.03 12.98±1.42 9.01±0.91 0.98±0.09 2.75±0.28 t值 0.133 0.097 2.345 8.958 11.995 P值 0.894 0.923 0.023 ＜0.05 ＜0.05

2.2 临床疗效的比较

常规组患者的总有效率为91.3%（21/23），ERAS组患者的总有效率为92.59%（25/27），两组患者的总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。ERAS组患者的临床疗效优于常规组患者，差异有统计学意义（Z＝2.414，P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者的临床疗效情况[n（%）]

2.3 精子质量指标的比较

术前，两组患者的各项精子质量指标水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
术后3个月，两组患者的精子数量、精子密度、a+b级精子活力及活精率均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月，两组患者的精子数量、精子密度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
ERAS组患者的a+b级精子活力、活精率均高于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝2.131、2.143，P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者精子质量指标的比较（±s）

表3 手术前后两组患者精子质量指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；
与ERAS组术后3个月比较，bP＜0.05

指标 时间 常规组（n＝23）ERAS组（n＝27）精子数量（×106） 术前 24.51±2.52 24.49±2.49术后3个月 43.36±4.48a43.48±4.59a精子密度（×106/ml） 术前 15.91±1.68 15.88±1.67术后3个月 23.96±2.49a24.02±2.51a a+b级精子活力（%） 术前 23.17±2.46 23.11±2.38术后3个月 53.03±5.42a b56.39±5.67a活精率（%） 术前 48.01±4.89 47.94±4.73术后3个月 64.82±6.78a b68.99±6.92a

2.4 激素水平的比较

术前，两组患者的各项激素指标水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月，两组患者的FSH、LH、PRL水平均较本组术前下降，T均较本组术前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；
两组患者的E2水平与本组术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月，两组患者的E2、PRL比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
ERAS组患者的FSH、LH均明显低于常规组患者，T明显高于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝8.294、8.784、4.033，P＜0.01）。（表4）

表4 手术前后两组患者激素水平的比较（±s）

表4 手术前后两组患者激素水平的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；
与ERAS组术后3个月比较，bP＜0.05

指标 时间 常规组（n＝23）ERAS组（n＝27）FSH（IU/L） 术前 10.69±1.32 10.71±1.34术后3个月 7.96±0.81a b 6.27±0.63a LH（IU/L） 术前 9.31±0.93 9.33±0.94术后3个月 7.82±0.81a b 6.03±0.63a T（μg/L） 术前 5.67±0.57 5.64±0.56术后3个月 8.21±0.83a b 9.23±0.94a E2（ng/L） 术前 31.52±3.32 31.63±3.36术后3个月 31.65±3.43 31.21±3.40 PRL（μg/L） 术前 12.39±1.25 12.37±1.25术后3个月 11.45±1.47a 11.52±1.53a

2.5 术后并发症发生情况的比较

常规组患者的术后并发症总发生率为13.04%（3/23），ERAS组患者的术后并发症总发生率为3.70%（1/27），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表5）

表5 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

ERAS模式的核心理念在于通过一系列围手术期的科学性优化措施，以减轻手术创伤引发的应激反应程度，促进患者术后恢复，提高患者术后恢复水平，同时降低术后并发症的发生风险。虽然精索静脉显微结扎术能够极大地缩小手术创口与损伤范围，但仍属于有创治疗，术中仍会有一定的出血[13-15]，特别是手术位置特殊，术后疼痛感较明显，易诱发一系列应激反应，使患者的激素分泌水平出现异常，进而导致术后恢复水平下降[16-17]。本研究发现，ERAS模式缩短了患者的禁食、禁饮时间，不仅能够预防电解质紊乱以及术后长期空肠诱发的胰岛素抵抗现象，还可减轻长时间空肠而导致的胃肠道不良反应。本研究发现，ERAS组患者的术后胃肠功能恢复时间、住院时间均明显短于常规组患者，提示ERAS模式能够促进精索静脉显微结扎术患者术后恢复，缩短术后恢复进程，与郭泽信等[18]的研究结论一致。本研究中的ERAS组患者于术前使用消毒杀菌洗液擦拭并敷贴阴囊，能够进一步清洁手术区域皮肤，更好地预防术后感染；
术中保暖措施能够减轻温差刺激引起的血管收缩，减轻术中血流动力学过度波动。体温中枢调节幅度的降低不仅可减轻儿茶酚胺类物质的过度释放，减轻机体应激反应，还有利于调节激素分泌水平。本研究中的ERAS组患者术后并未按照常规模式于肠鸣音恢复后进食，而是于术后6 h左右开始进食流食，能够刺激患者的肠道蠕动，增强胃肠道动力，有利于促进胃肠功能尽早恢复，为保障患者营养状态以及辅助改善其免疫功能提供了良好条件。另外，术后给予局部外用镇痛药物能够减少口服镇痛药物的应用率，不仅可预防过度应用镇痛类药物，还可有效缓解创口疼痛而不增加肝肾负担，有利于减轻疼痛诱发的应激反应。

本研究发现，两组患者的手术时间、术中出血量均无统计学差异，提示术中应用ERAS措施不会导致手术时间延长与出血量增多。ERAS组患者的术后疼痛感低于常规组患者，提示ERAS模式中的术后镇痛方法能够获得更好的术后镇痛效果，从而有效减轻以疼痛为刺激原的应激反应。本研究经对比可知，ERAS组患者的临床疗效更优，术后恢复更快，恢复质量更佳，提示ERAS模式能够辅助提高精索静脉显微结扎术的临床疗效。术后3个月，ERAS组患者的a+b级精子活力、活精率均高于常规组患者，而FSH、LH均明显低于常规组患者，T明显高于常规组患者，说明ERAS模式不仅具有增强精索静脉曲张患者精子活力、提高活精率的作用，其一系列科学性措施还可在一定范围内调节精索静脉曲张患者术后激素水平。ERAS组患者的术后并发症发生率低于常规组患者，但差异无统计学意义，分析原因可能与本研究纳入的样本量较少相关。本研究纳入的病例数较少，存在一定的不足之处，因此，研究结果有待大样本量的研究进一步验证。

综上所述，ERAS模式能够辅助提高精索静脉显微结扎术患者的临床疗效，促进患者术后恢复，提高精子活力与活精率，在一定范围内改善患者的激素分泌水平。

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