多重耐药类香菌属致眼内炎患者的药学监护

李晓庄，赵曜，殷文静，吴俊姬

(南昌大学附属眼科医院 1.药剂科；
2.眼底病科，南昌 330006)

类香菌属(Myroides.sp)是一种罕见的条件致病菌，属于革兰阴性菌，主要包括MyroidesOdoratus和Odoratimimus2个种，大量存在于环境的土壤和水样中。类香菌属为条件致病菌，在患有严重基础疾病或免疫功能低下患者的感染机会增加[1]。眼内炎属于一种严重的眼部感染，可能导致受影响眼睛永久丧失视力，及时诊断和治疗是挽救视力的关键[2]。笔者介绍临床药师参与1例多重耐药类香菌属致眼内炎患者的治疗及施行药学监护的实践。

患者，女，67岁，体质量63.6 kg，半个月前因“右眼角膜内皮失代偿”在我院行右眼角膜移植(穿透)+瞳孔再造+前房成形+角膜缝环固定术，术后在我院门诊定期复查，3 d前无明显诱因突感右眼视力下降，门诊以“右眼眼内炎”收住眼底病科。患者既往2型糖尿病史，目前口服盐酸二甲双胍片、阿卡波糖片、格列美脲片降血糖；
否认药物食物过敏史，无高危疫情地区旅居史。

入院体检：体温36.2 ℃，脉搏78次·min-1，呼吸20次·min-1，血压151/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心、肺、腹叩诊、听诊、触诊未见特殊异常，四肢脊柱无畸形。血常规：白细胞计数 7.35×109·L-1，中性粒细胞5.12×109·L-1，中性粒细胞比例69.6%，超敏C反应蛋白0.8 mg·L-1。专科检查，右眼视力(OD)：手动/50 cm，光定位可，左眼视力(OS)：0.5，眼压：OD 17.0 mmHg，OS 14.0 mmHg，右眼结膜混合充血，角膜植片与植床贴附紧密，对位良好，植片水肿，缝线在位清亮，前房浅，房水混浊，下方见少量积脓，虹膜纹理清，见数个虹膜痣，伴鼻下方见虹膜裂孔形成，瞳孔尚圆，对光反应灵敏，晶状体混浊，余眼内结构窥不入。2021年7月12日B超提示：双眼玻璃体混浊声像。

入院诊断：①右眼眼内炎；
②右眼角膜移植状态；
③双眼虹膜角膜内皮综合征；
④双眼老年性白内障；
⑤2型糖尿病；
⑥高血压。

2021年7月13日患者在神经阻滞麻醉下行“右眼玻璃体切割+增殖膜剥除+视网膜激光光凝+非正常晶体摘除+硅油注入+玻璃体注药术”，术中给予10 g·L-1注射用盐酸万古霉素0.1 mL+20 g·L-1注射用头孢他啶 0.1 mL玻璃体腔内注射，术后给予局部左氧氟沙星滴眼液，q2h，每次1滴，滴右眼，妥布霉素滴眼液0.05 mL，q2h，滴右眼，注射用头孢曲松1 g，qd，0.9%氯化钠注射液 100 mL，静脉滴注。

术后第1天，患者VOD手动/30 cm，结膜充血，角膜水肿，前房浅，瞳孔对光反应迟钝，予注射用头孢他啶2 mg+地塞米松磷酸钠注射液0.5 mg结膜下注射。临床药师参与药学查房，建议将注射用头孢曲松改为注射用头孢他啶 2 g，q12 h，静脉滴注，临床医生采纳意见。

2021年7月15日分泌物微生物培养结果回报：类香菌属；
2021年7月16日病原微生物宏基因组检测结果回报：类香菌属(序列总数1305)，药敏试验结果：亚胺培南、左氧氟沙星敏感；
予乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液 0.2 g，bid，静脉滴注，临床药师参与查房建议更改乳酸左氧氟沙星氯化钠用法用量为0.4 g，qd，静脉滴注，同时监测患者血糖；
考虑到类香味菌属对于妥布霉素耐药，故建议停用妥布霉素滴眼液，为保证眼内抗菌药物浓度，可加用加替沙星眼用凝胶 0.05 g，tid，涂右眼，临床医生采纳临床药师建议。

2021年7月19日专科检查：VOD手动/50 cm，眼压：38.7 mmHg，结膜混合充血(++)，角膜植片水肿，前房浅。血常规：白细胞计数9.34×109·L-1，中性粒细胞6.56×109·L-1，中性粒细胞比例 70.3%，超敏C反应蛋白 0.8 mg·L-1，临床考虑当前抗感染治疗效果欠佳，邀请临床药师会诊，建议复查患者肝肾功能后，调整抗菌药物为注射用亚胺培南/西司他丁钠0.5 g(以亚胺培南计)，q8h，静脉滴注(滴注1 h以上)，临床医生采纳建议。经治疗后，患者眼部感染情况恢复良好，2021年7月26日病情稳定出院。见表1。

表1 患者主要抗感染药物概况

2.1眼内炎初始经验抗感染治疗药学监护 细菌性眼内炎主要治疗手段为结膜下注射及玻璃体腔注射给药[3]，玻璃体腔内注射抗菌药物是治疗细菌性眼内炎的有效方式，严重感染需采用合并静脉给药，如感染不能控制，应立即施行玻璃体切除联合玻璃体腔内给药。对于眼内炎患者首选10 g·L-1万古霉素0.1 mL和20 g·L-1头孢他啶0.1 mL联合注射[4]，患者给予初始万古霉素0.1 mL+头孢他啶0.1 mL玻璃体腔注药给药途径和给药剂量合理。玻璃体切除术后，临床予注射用头孢曲松2 g，qd，静脉滴注，全身抗感染治疗，为了减少注射药物向眼外弥散，维持玻璃体腔药物浓度，临床药师建议眼内炎患者全身使用与玻璃体内注射药物相同的抗菌药物治疗，临床医生采纳建议，将注射用头孢曲松1 g，qd，静脉滴注，改为注射用头孢他啶2 g，q12 h，静脉滴注。

2.2多重耐药类香菌属抗感染治疗药学监护 微生物培养和微生物宏基因组检测提示为类香菌属感染；
药敏试验结果提示对亚胺培南、左氧氟沙星敏感，临床医生依据药敏试验结果给予左氧氟沙星0.2 g，q12 h，静脉滴注，左氧氟沙星属于浓度依赖性抗菌药物[5]，抗菌作用主要与Cmax有关，而与作用时间关系不密切，即血药Cmax越高，清除致病菌的作用越迅速、越强，故推荐一日剂量单次给药，临床药师建议给予左氧氟沙星0.4 g，qd，静脉滴注治疗。因患者患有糖尿病，左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物可能会导致患者血糖异常[6]，同时建议严密监测患者血糖水平，治疗期间未调整降血糖治疗方案，患者血糖无异常波动。在采用左氧氟沙星治疗3 d后，患者眼内炎情况未见好转，临床药师根据患者药敏试验结果，将乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.4 g，qd，静脉滴注改为注射用亚胺培南/西司他丁钠0.5 g，q8h，静脉滴注治疗，并适当延长给药时间，临床医生采纳，2021年7月19—25日患者右眼感染情况逐渐缓解，结膜轻度充血，角膜植皮水肿明显减轻，2021年7月26日患者病情稳定出院，在使用注射用亚胺培南/西司他丁钠期间患者未出现药物不良反应。

类香菌属主要感染免疫功能低下的患者，如伴有糖尿病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病或长期使用糖皮质激素[1]，本例患者为糖尿病患者，与报道中的高危因素患者一致。

类香菌属感染很罕见，目前主要以个案报道，包括菌血症、蜂窝织炎和暴露在受污染水源或创伤环境下的孤立的尿路感染暴发，同时也有致死病例报道[7]。类香菌属对大多数抗菌药物都有很高的耐药性[8]，包括β-内酰胺类、喹诺酮类。临床药师检索相关文献，未发现针对类香菌属致眼内炎感染的病例报道，但既往对于类香菌属所致各类感染，经过环丙沙星[9-10]、左氧氟沙星[11]、哌拉西林/他唑巴坦[12-13]以及磺胺甲唑和甲氧苄啶[14]等药物治疗后，患者感染症状消退；
但该患者药敏试验结果提示仅对左氧氟沙星和亚胺培南敏感；
最终在临床药师建议下，经过亚胺培南/西司他丁钠治疗7 d后，患者治愈出院。

临床药师参与眼底病科患者的治疗，通过参考国内外指南，结合患者临床症状、病原学检查结果，协助医师制订和调整了抗感染治疗方案，保证了用药的安全、有效。

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