VTE一体化防治体系建设与MDT专业团队经验

张晓青,李浩令,毛刚

(1.陕西省宝鸡市中心医院,陕西省宝鸡市 721008;2.陕西省宝鸡市中医医院,陕西省宝鸡市 721008)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)，两者是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式[1],是临床上的常见疾病，呈现高发病率、高致残率、高病死率、低诊断率的特点。住院患者住院期间VTE的发生几乎波及所有临床科室，贯穿于从入院到出院所有医疗活动当中，是院内非预期死亡的重要原因，也是医疗纠纷的主要原因[2]。VTE防控是多学科参与的一项医院内系统工程，是管理者和医学专家共同的责任。为了解决实施层面出现的各类问题，该院成立了多学科的专业VTE防治团队，是集多学科会诊(Multi-Disciplinary Treatment,MDT)专业化团队负责院内VTE防控体系构建、规范VTE患者诊断治疗，院内VTE防治工作的持续推进。通过制定方案、定期培训、风险评估、多学科专业化诊治、建立绿色通道、完善后期治疗等全方位手段，提高了VTE预防的基本意识，大大降低了院内VTE的发生率，减少了医疗纠纷发生率，提高了肺栓塞救治的成功率。

初步构建具有医院特色的一体化VTE防治体系，通过建立全院联动的管理模式、成立专业的医师和护理团队，为VTE一体化防治工作的具体开展做好基础工作。

1.1 建立“全院联动”的一体化管理模式

为进一步规范VTE的防治与管理，提高全院医务人员对VTE的防治意识和能力，保障医疗安全与质量，该院成立了以主管副院长为手抓、医务部主导、自上而下、有序开展、全院联动、医护一体的VTE防治工作；
成立了由院领导、医务部、医技部、护理部、药学部、科研科、网络中心等10多个职能科室组成的院级VTE防治管理委员会。VTE领导管理委员会提出院内VTE防治总体方案，承担全院医护人员VTE培训与督导、效果评价；
VTE患者院内会诊和收治；
危重PTE和DVT患者救治和绿色通路的开通等工作。

1.2 建立专业的VTE防治医护团队

成立了VTE专业化诊治团队，集心血管内科、呼吸科、外科、影像科、超声科为一体介入血管疾病专科，也是该院VTE预防、评估、诊断、治疗及管理为一体的MDT多学科诊治团队。同时也成立了该院VTE护理专业小组，组员从全院静脉血栓易发、多发的科室，如骨科、ICU、妇产科、介入血管外科、普外科、泌尿外科、神经内外科等科室进行选择，形成管理组、临床组、护理组为基础的三级互动管理体系，VTE入院评估率达到96%以上。

1.3 制定VTE防治一体化方案

建立了一体化管理和医护平台。该院介入血管外科负责全院VTE相关会诊，年会诊量800余例。对所有住院患者进行VTE风险评估，建立了住院患者VTE预防方案路线图，形成一体化的评估体系。所有住院患者入院24 h进行初始评估[2]，手术患者应用Caprini评分量表，非手术患者应用Padua评分量表，早期识别VTE高危患者，对于评分中高危患者，给予物理预防措施或药物预防措施，预防VTE发生[3]。并对所有药物预防患者进行出血风险评估，防止严重出血并发症发生，关注慢性血栓性肺高压和下肢深静脉血栓形成后的后遗症，为患者提供全程的诊疗方案。

1.4 加强院内VTE培训，提高处置能力

医院在建立了该院VTE防治流程后，组织VTE-MDT防治团队开展了全院VTE的专题培训。按照培训计划，先后对院领导、医护技药各序列、核心科室、行政职能科室、后勤保障人员进行分批分层次培训，就VTE的预防、诊断、治疗、管理进行专业解读，提高医务人员VTE防治一体化意识。2019年，举办院内外培训32场次，参加人员达4 000人次，开展知识讲堂100场次，发放宣传单5 000余份。此外，医院还组织VTE患者救治演练近5次，全面提高各科室处置VTE患者的救治能力。

1.5 建立院内静脉血栓栓塞症综合诊治平台

借助信息系统建立医院内VTE风险评估和预防管理平台，整合院内资源，逐步实现从VTE(DVT-PE)风险人群识别与预防到DVT-PE-CTEPH综合诊治的全套解决方案[4]。整合呼吸与危重症医学科/肺栓塞与肺血管病团队、心血管内科、心血管外科、急诊科、超声科、影像科、检验科、药剂科等，建立急性高危肺栓塞诊治绿色通道(医院内VTE快速反应团队)；
逐步建立急性PE与DVT的介入和手术治疗平台、慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)综合管理平台。

经VTE防治研究决定，制定《院内静脉血栓栓塞症防治质量控制方案》，将医院内VTE 防治作为医疗质量控制的关键指标，对医院内 VTE 整体防治情况进行定期考核，及时反馈，动态完善，持续改进医疗质量。

2.1 组织框架

医院内VTE 防治管理的质量控制主要围绕其医疗管理过程所涉及的各个环节开展，包括：风险评估、出血评估、合理预防、疾病诊断、知情告知、疾病治疗、疾病急救和医疗服务质量持续改进等。医疗质量由医务管理部门监管，将VTE纳入质量控制管理范围。根据国家卫生健康委员会发布的质量监控指标,将重点对住院患者尤其是对围手术期和其他住院高危患者进行医疗质量控制并考核，定期开展入科现场检查和病历抽查。护理质量由护理部监管，将评估及措施应用纳入护理部每月质量督导检查项目。利用信息系统完善医院内VTE防治的质量控制。

2.2 质量控制要点

2.2.1 VTE风险评估。对每例患者入院时进行VTE风险评估，手术患者采用Caprini评分，非手术患者采用Padua评分，并在整个住院期间动态评估VTE风险，评估结果及时记录在病历中。要求在入院24 h之内完成。

2.2.2 出血评估。对每例住院患者进行出血风险评估，并在整个住院期间动态评估出血风险，评估结果及时记录在病历中。要求在入院24 h之内完成。

2.2.3 合理预防。根据患者的VTE风险及出血风险选择个体化预防措施，并根据动态评估结果调整预防策略。对低危患者采用基本预防措施，对VTE风险评估为中高危患者应采用恰当的机械性预防措施和/或药物预防措施，对极高危患者采用联合预防措施。注意不同方法的适应证和禁忌证以及剂量的选择。

2.2.4 知情告知。对患者和家属进行VTE相关知识教育与病情告知，包括VTE的危险和可能后果、VTE预防的重要性和可能的副作用、VTE预防措施的正确使用等，口头告知率应达100%，高危人群应签署知情同意书。

2.3 诊断和治疗

2.3.1 疾病诊断。诊断依据应当有疾病的主要阳性体征和主要检查检验的阳性结果，如血浆D-二聚体检查、下肢静脉加压超声检查、胸片、心电图、血气分析以及CT肺动脉造影(CTPA)等检查。

2.3.2 疾病治疗。对确诊DVT或PE的患者，应按照国家最新指南的要求进入规范诊治程序。

2.3.3 疾病急救。对确诊的急性VTE(尤其急性肺栓塞)患者，应按照国家最新指南的要求实施紧急救治，启动绿色通道，有多学科参与的快速救治模式和病程记录。

2.3.4 知情告知。对住院患者实施药物预防和药物治疗的应当签署《抗凝治疗知情同意书》，对实施溶栓治疗的也应当签署《溶栓治疗知情同意书》，签署率应达100%。

2.4 具体考核

每月中旬对上一月的VTE风险评估率、出血风险评估率以及预防率进行考核反馈。经VTE防治管理委员会研究决定，对除儿科以外的所有临床科室进行考核公示。具体如下：VTE风险评估率<100%扣 0.5分；
VTE风险评估率≤90%扣1分；
出血风险评估率≤90%扣1分；
出血风险评估率≤80%扣1.5分；
出血风险评估率≤70%扣2分；
预防率<100%扣 0.5分；
预防率≤90%扣1分。

2.5 持续改进

通过以下措施进行持续改进：院内VTE防治管理体系架构明晰，职责明确，有年度工作计划和要点、会议记录等；
医务部门定期组织对医务人员，特别是新入职员工等开展VTE防治相关培训和教育，有培训计划、培训记录，培训率不低于90%；
各科室定期对本科室VTE防治实施情况进行分析评价，有整改措施并落实；
质量控制部门定期对各科室及医院整体VTE防治实施情况进行分析评价和公示，并纳入绩效考核；
院内VTE防治管理委员会定期对VTE相关医疗质量(安全)不良事件进行根本原因分析，提出整改措施，并持续改进，有相关会议记录。各科室及医院整体VTE防治质量相关指标呈逐步改善趋势。

建立血栓防治中心，深化开展VTE一体化防治。院内VTE一体化防治体系为患者提供了预防、诊断、治疗、管理、随诊等全方位的一体化诊疗措施。2019年3月，被授予“中国微循环学会血栓防治示范基地”，是某地市级医院首个国家级血栓防治示范基地；
2020年9月，授予“全国血栓防治中心”，是陕西省第二家国家级血栓防治中心，这是对该院工作的巨大肯定，同时也促进该院通过基地开展对血栓性疾病的防治研究、学术交流、医护人员的培训、患者教育等。通过一年多的努力，该院VTE防治一体化体系的建立，不仅让该院的VTE防治工作取得了长足进展，而且辐射和影响了兄弟医院和基层医院，提高了该院在省内VTE防治工作中的影响和地位。

3.1 医疗诊治“全专精”

(1)全:实现从诊断、药物、手术、抢救等VTE防治节点全覆盖。国家重点培育专科检验科，专门负责实验室检查配合；
医学影像科及功能科24小时开放外周血管检查及CT下肺动脉造影检查；
急诊科利用快速试剂盒对危重患者进行快速床旁鉴别诊断。针对患者的不同症状及危重程度，全院各科室各司其职，通力协作，呼吸与危重症医学科重点处理高危肺栓塞患者，心血管外科采用体外循环下心脏直视手术处理肺动脉游离血栓，介入血管外科采用规范化治疗为基础的个体化治疗策略，对下肢深静脉血栓后综合征患者进行随访。(2)专：医院专门成立VTE防治领导小组VTE管理委员会，建立了全院性VTE评估预防机制和高危VTE患者救治绿色通道，由介入血管外科联合呼吸与危重症医学科，按预定诊疗范围收治患者，使患者在专业医疗技术的帮助下实现诊疗受益最大化。(3)精：目前具备国内领先的VTE诊治理念和诊疗技术，按诊疗要求进行下腔静脉滤器植入，评估风险获益比后进行深静脉导管接触性溶栓，对股青肿或股白肿患者进行下肢深静脉切开取栓，针对髂静脉狭窄合并血栓患者进行一期或分期髂静脉重建及血栓清除手术，进行肺动脉内碎栓、吸栓、溶栓抢救高危肺栓塞患者。对于高危患者，则根据患者病情由呼吸与危重症医学科和心血管外科采取对症治疗方式。

3.2 治疗效果有保障

通过各种形式，增强广大医护人员对VTE的认识，实现对VTE高危患者识别，预防VTE发生，降低VTE发病率；
对已经发生的VTE及早诊断，及早治疗，提高VTE的诊断率、治疗率；
对VTE慢性期深静脉血栓后综合征及CTEPH的诊治及长期随访管理。科室医护人员对VTE的认知水平由 30%提升至95%以上，住院患者VTE高危风险筛查率达到100%，高危患者预防措施的落实率由40%提高至85%。

3.3 质量安全有保障

利用PDCA管理工具，促进VTE医疗质量持续改进。VTE-MDT团队整合多个学科、使静脉血栓患者的救治“标准化、同质化”，让患者满意度急剧增高。同时，早期识别VTE高危患者，及时进行预防，可以显著减少医院内VTE的发生，保证了医疗质量，保障了医疗安全。

3.4 辐射周边惠百姓

该院血栓防治中心与20家基层医院共同签署联合救治协议，中心通过线上(远程会诊、媒体、血栓在线、报纸等)和线下相结合的宣传辐射模式，已取得良好收益。建立“某市VTE防治”微信群，人数达到500余人，提供24小时连续不间断的专业处置，与基层医疗机构间实现院内外无缝衔接。更重要的是分享病例，将转运患者的病情进行讨论、分析，帮助基层医院分析相关检查数据，协助制定疾病治疗方案，受到基层医院医生和患者的一致好评。

3.5 管理能力得提升

该院运用VTE一体化防治体系建设与MDT专业团队这一探索经验是成功的，运用VTE这一管理模式促进了医院管理能力持续改进，职能部门、临床科室互相敦促，发挥日常监管职能，监管工作痕迹化，逐步改变以往只做、只说、没有记录和痕迹的现象。同时将VTE防治管理理念延伸至日常医疗管理，让“按规范、走流程”成为行动指南，使急诊急救工作更加高效。

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