老年人胆总管结石继发急性重症胆管炎患者行急诊ERCP治疗的疗效和安全性分析

王 凯， 张 健， 张士伦

(安徽理工大学第一附属医院， 安徽 淮南 232007)

胆总管结石好发于胆总管下端，造成胆管不完全性梗阻，继发感染后可引起急性胆管炎，严重时可诱发全身炎症反应、脓毒血症甚至多器官功能衰竭[1]。急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)起病急、病情进展迅速，是造成良性胆道疾病患者死亡的主要原因，老年患者器官功能减退，腹壁肌肉松弛，急腹症表现不明显，因继发急性胆管炎而就诊时多数已发展至ACST，此类患者以尽早进行胆道引流治疗为主，目的在于及时降低胆道压力，减轻炎症反应，缓解不适症状[2]。胆道引流主要手段包括外科手术、腹腔镜或内镜治疗，因外科手术创口大，恢复程度慢，临床多采取微创手术治疗老年患者。腹腔镜胆总管探查取石术、内镜下逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangiography and pancreatography，ERCP)皆是临床常用微创术式，研究证实两种术式均有创口小、术后恢复快等特点，但ERCP因不受腹膜或胆管粘连的限制而被广泛应用[3]。然而临床目前关于ERCP的研究多集中于急性胆管炎患者中，关于ERCP治疗ACST老年患者的疗效及安全性尚未有定论[4]，因此本研究探讨了腹腔镜与内镜两种术式对胆总管结石继发ACST老年患者的治疗效果及安全性，以期为临床提供参考。

1.1研究对象：回顾性分析我院2020年8月到2022年4月收治的105例胆总管结石继发ACST老年患者的临床病历资料。纳入标准：①年龄≥60岁；
②急诊入院且经影像学检查诊断为胆总管结石；
③伴严重腹膜刺激征、急性黄疸、高热寒战等重症胆管炎症状；
④白细胞计数>20×109L-1；
⑤1d内行手术治疗；
⑥病历资料无缺失。排除标准：①以往有胆道疾病治疗史；
②ERCP手术失败者；
③急性胰腺炎或胆囊炎；
④合并重要脏器衰竭或功能异常。根据不同术式将患者分为观察组73例与对照组32例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法：对照组行腹腔镜下胆总管探查取石术，患者全身麻醉后建立气腹，选点置入Trcoar、腹腔镜等器械，探查腹腔内腹膜粘连及肝胆情况，充分暴露胆总管术野，明确胆囊三角及胆总管位置，采用电凝钩、分离钳分解胆囊三角并切开胆总管，镜下探查胆总管，确定胆总管内结石位置及大小后采用取石钳进行取石，多次探查胆总管直至结石全部取出，将T管置于胆总管瘘口处引流，排除渗漏后进行缝合。观察组行ERCP治疗，患者咽喉部局部麻醉后，经口将肠镜插入并抵达十二指肠降部，找出位于降段内侧的大乳头，沿胆总管方向经导丝引导插管，注射造影剂，明确结石位置及数目，切开乳头并于X线下经乳头开口套取结石，未能直接套取者先行机械碎石或经球囊扩张胆管后再取出，采用取石球囊拖取残余结石，直至结石取尽，放置鼻胆引流管行胆道内引流。入组患者术后均行抗感染等对症治疗，定期检测血常规、肝功能。

1.3观察指标：①手术情况：比较两组手术时长、术中出血量、术后住院天数。②临床疗效：比较两组患者症状(腹痛、发热、寒战)缓解时间、黄疸消退时间、结石取净率。③实验室指标：于术前及术后3d采集患者外周静脉血5mL，部分血标本经3000r/min，离心10min，取其血清，采用全自动生化分析仪(Beckman，AU5800)检测血清总胆红素(total bilirubin，TBIL)、丙氨酸氨基转移酶(alanine amiotransferase，ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(aspartate transaminase，AST)水平，采用酶联免疫试剂盒行免疫比浊法检测血清高迁移率族蛋白B1(high mobility group box 1 protein，HMGB1)水平，试剂盒由北京普赞生物技术有限公司提供，操作均按试剂盒说明进行[5]。部分存于抗凝管中，采用全自动血细胞计数仪(Bio-Rad，TC20)检测白细胞计数、中性粒细胞比例。④手术并发症：比较两者术后感染、急性胰腺炎、胆瘘、胆道出血、肠壁穿孔等并发症发生情况。

2.1两组手术情况比较：观察组手术时长、术中出血量及住院天数均小于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术情况比较

2.2两组临床疗效比较：两组发热及寒战缓解时间、黄疸消退时间、结石取净率比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组腹痛缓解时间短于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组临床疗效比较

2.3两组肝胆生化指标比较：术前，两组患者TBIL、ALT及AST水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3d，两组患者上述肝胆生化指标水平均低于术前，比较差异有统计学意义(P<0.05)，但两组患者术前术后差值比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组肝胆生化指标比较

2.4两组炎性指标比较：术前，两组患者白细胞计数、中性粒细胞比例及HMGB1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3d，两组患者上述炎症指标水平均低于术前，且观察组炎症指标术前术后差值均高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组炎症指标比较

2.5两组手术并发症发生率比较：观察组术后发生急性胰腺炎4例，胆道出血1例，并发症总发生率6.85%(5/73)；
对照组术后发生感染2例、胆瘘1例，并发症总发生率9.38%(3/32)，两组手术并发症总发生率比较差异无统计学意义，(χ2=0.202，P>0.05)。

ACST与胆道感染紧密相关，胆总管结石造成梗阻时胆汁瘀滞于胆道内，胆总管内部压力增加，影响胆管管壁细胞正常功能，肠道细菌移位造成胆道细菌感染，从而引起炎症反应，故胆总管内压增高在ACST发病机制中起重要作用，胆总管减压是有效治疗急性胆管炎的关键手段，临床常通过手术行胆道引流来降低胆总管内压力[6]。由于老年患者常伴有基础性疾病，身体防御及代偿能力较差，对创伤较大的手术耐受力不高，因此，临床普遍将微创介入手术作为治疗老年患者的首选方式[7]。

目前，临床采用的微创手术包括腹腔镜下胆总管探查取石术、ERCP及适用于胆总管上端梗阻的经皮肝胆管穿刺引流术等，有研究表明，ERCP具有操作时间短、创面小、术后恢复较快的特点，急性胆管炎患者经治疗后急腹症缓解明显[8]。本研究将ERCP与腹腔镜胆总管探查取石术治疗效果进行对比也发现，两组患者结石取净率均>90%，但观察组手术时长、术中出血量、住院天数、腹痛缓解时间均小于对照组，说明两种术式均有较好的治疗效果，而ERCP治疗胆总管结石继发ACST老年患者更有利于缩短手术及康复时间，在缓解急腹症方面的效果更佳。原因可能在于腹腔镜辅助取石术需全身麻醉，手术风险及操作难度相对更高，腹部切口瘢痕愈合及T管引流时间较长均可影响患者术后恢复。ERCP术中借助造影技术无需在腹部形成切口，通过快速定位并取出结石可明显缩短手术时长，及时缓解临床症状。邓代安等[9]研究也表明，ERCP可在患者病情允许情况下采取一次取石手术即可缓解病因，相较于腹腔镜手术及经皮肝胆管穿刺引流术，其在缓解患者腹痛症状方面的作用最佳。老年患者细胞、器官老化，ACST若不及时治疗，胆管内长时间处于压力过大状态可造成管壁毛细血管细胞坏死，肝胆血屏障被破坏，增加细菌侵袭血液循环的风险，严重时可能出现脓毒血症、器官衰竭甚至感染性休克，故尽快减轻胆总管压力对预防老年患者病情加重有重要意义。因此，能够明显缩短手术时长的ERCP更适用于胆总管结石继发ACST老年患者的治疗中。

研究表明，由于胆道梗阻及胆汁反流造成胆道系统功能紊乱，ACST患者肝功能受损，TBIL、ALT及AST水平普遍升高，临床常通过检测TBIL、ALT及AST水平辅助诊断急性胆管炎患者病情程度[10]。本研究结果显示：两组患者术后TBIL、ALT及AST均明显降低，说明通过胆道引流手术可减轻患者病情，改善肝脏功能，证实ERCP手术有效性，原因与胆道内压力缓解有关。重症胆管炎患者主要表现为全身化脓性感染，促进机体内白细胞及中性粒细胞增殖分化并大量释放炎症因子，造成器官功能性障碍甚至衰竭，研究表明，血清HMGB1是重症胆管炎患者发生器官功能障碍的关键性细胞因子，HMGB1被释放到细胞外后通过介导炎症因子的释放促使机体发生全身性炎症反应，是诱发脓毒血症的重要炎性介质[11]。本研究显示：与术前比，术后患者白细胞计数、中性粒细胞比例及血清HMGB1水平均降低，且观察组降低幅度大于对照组，说明胆道引流手术可有效减轻重症胆管炎患者全身炎症反应，且ERCP作用更佳，这可能与ERCP手术对患者造成的创伤更小且引起的应激反应更轻有关。韩宏喜等[12]研究也表明，ERCP在改善老年重症胆管炎患者炎症反应方面的作用优于经皮肝胆管穿刺引流术，ERCP在胆道造影技术指导下更易于取出结石，减少反复探查次数，减轻手术创伤。另外，本研究还显示：两组手术并发症发生情况比较差异无统计学意义，这与王征球等[13]研究结果相符，说明ERCP治疗老年重症胆管炎患者具备一定安全性，但仍需注意急性胰腺炎并发症的发生，术中应尽量避免十二指肠反流造成逆行感染。

综上所述，急诊ERCP治疗胆总管结石继发ACST老年患者的临床效果佳，具有明显缩短手术时长、减少术中出血量、及时缓解腹痛症状、减轻全身炎症反应、促进恢复等优势且具备一定安全性，可作为临床首选术式。

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