73例肝癌患者Child-Pugh评分影响因素分析*

孟香彤 沈 东 刘扬扬 刘铁军 熊 壮△

1.长春中医药大学中医学院 (吉林 长春，130117) 2.长春中医药大学附属医院

原发性肝癌是一种严重的恶性肿瘤，位于全球癌症死亡率第4位，发病率第7位，严重危害人们的生命健康[1]。其具有起病隐匿、进展快、预后差的特点，治疗难度较大。肝切除术是目前指南推荐的首选治疗方法，但对于患者的肝功能Child-Pugh评分、ICG-R15等指征具有较高要求[2]。中医药在治疗手段上提供了更多的选择，能够提高患者生存质量，延长生存期，增强治疗效果，减少肿瘤的复发和转移，具有良好优势[3-5]。本研究纳入2014～2018年在长春中医药大学附属医院就诊的原发性肝癌患者，旨在探讨影响肝癌疾病Child-Pugh评分的中医证型和影响因素。

1.1 一般资料 收集2014～2018年长春中医药大学附属医院肝脾胃病科所收治肝癌患者155例。按纳入及排除标准最终确定73例患者，根据患者治疗前后Child-Pugh评分，将评分降低或不变患者归入评分好转和维持不变组(46例)，将评分升高患者归入评分增高组(27例)。本研究获得长春中医药大学附属医院伦理委员会批准(审查号：CCZYFYLL2019审字-051)。

1.2 诊断标准 原发性肝癌诊断标准参照《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》[2]；
中医辨证分型标准参照《中医内科学》[6]、《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中所载证型，及刘铁军教授指导进行证型补充，分为肝胆湿热证、气滞湿阻证、血瘀证、湿热瘀毒证、气血两虚证、脾虚湿困证。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：①符合肝癌诊断标准；
②临床资料完整；
③既往无根治性手术治疗，无抗肿瘤治疗史；
④使用中医药治疗。排除标准：①严重心肾疾病者；
②有抗肿瘤治疗史(如化疗等)；
③患有其他恶性肿瘤的肝癌患者；
④病历资料不完全者。

1.4 治疗方法 患者均接受常规西药对症治疗和中医药治疗。每位患者均由刘铁军教授(国家级名老中医药专家学术经验传承工作室指导教师，全国第四、五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导教师，长春中医药大学终身教授)以“脏毒腑秽”学说理论指导，进行四诊合参，予以中药治疗。

1.5 观察指标 收集患者的一般资料(性别、年龄)和其他医疗信息记录，如病因(酒精、乙型肝炎、丙型肝炎等)，家族史，既往史，治疗前后肝功能[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、胆碱酯酶(CHE)、谷氨酰转肽酶(GGT)等)]、肌酐、腹水分级、CNLC分期等；
计算肝功能Child-Pugh评分；
记录中医证候等参数指标。

2.1 两组患者基线特征比较 73例患者中，年龄38～83岁，平均(60.67±11.21)岁。患者基线特征比较见表1。

表1 原发性肝癌患者基线特征比较

2.2 两组患者中医证型分布 由两名高级职称医师审核中医证型。排名前三的证型为肝胆湿热证、气滞湿阻证和血瘀证。见表2。

表2 原发性肝癌患者中医证型分布

2.3 影响Child-Pugh转归的因素分析 从基线特征各项因素中筛选出年龄(OR=0.245，P=0.010)和病毒性肝炎合并饮酒因素(即抗病毒治疗并戒酒因素)(OR=0.251，P=0.037)是影响肝癌Child-Pugh评分的因素。两者回归系数皆为负值(B=-0.056，-1.303)，即为保护因素。而总胆红素(OR=9.937，P=0.031)和ALP(OR=5.323，P=0.049)是危险因素。见表3。

表3 影响患者Child-Pugh评分转归因素的Logistic回归分析

肝癌是中国发病率和死亡率均较高的恶性肿瘤[8，9]。中医学认为因虚致邪、先寒后热、脾虚肝乘是肝癌的3个基本规律[10]。本研究发现肝胆湿热证为主要证型，亦为难治证型，尽管经过中医辨证论治，仍有51.85%的Child-Pugh评分增高风险，可能与湿热邪气留恋以及肝癌正虚邪盛特性有关。湿性重浊，其性黏腻，伤人最易留滞脏腑经络，阻遏气机，热为阳邪，耗气伤津，生风动血，两者相合，正气愈伤，而邪气愈深，互为恶性循环，迁延不愈，难以速除，留滞人体。肝癌正虚邪盛的特性，又导致邪气易于留恋不去。

肝癌高危风险率与年龄成正比[11]，但本研究表明年龄是影响肝癌Child-Pugh评分改善率的保护因素，60岁以上反而降低0.245倍风险。基本符合老年人恶性肿瘤发展较年轻人缓慢，转移发生率随年龄增加而减少的特点[12]。笔者考虑与老年患者实质脏器功能减退，肿瘤的抗原能力、免疫反应减弱，肿瘤组织中新生血管形成减少，性激素水平下降，营养状况及对创伤愈合反应能力的降低等多因素有关[13]。《黄帝内经》云“六十岁……血气懈堕”，老年人正气衰退，气血不足，相对而言，减少对癥瘕积聚的精微物质供应，故短期内肿瘤发展缓慢。

饮酒导致肝脏损伤，饮酒次数、时间与肝癌的发生呈正相关[14]。病毒性肝炎患者本身肝组织长期被病毒刺激损伤，在乙醇的协同作用下会增加肝损伤的程度[15]。笔者发现规律服用抗病毒药和戒酒的情况下，相对于戒酒或服用抗病毒治疗，肝癌Child-Pugh评分改善增加0.251倍。从中医角度分析，饮酒过量易在体内形成湿热酒毒[16]，肝炎病毒为“伏毒”范畴，伏毒于内，酒毒侵袭引动，两者交替作用人体，易导致机体正气愈发虚衰，难以治愈，而抑制伏毒，清除诱因，辨证施治，则使病情向愈，其本质上还是服用抗病毒药与戒酒所达到的效果。总胆红素反映了肝脏受损程度，即作为Child-Pugh评分的指标之一，亦为危险因素之一。目前，将ALP作为影响Child-Pugh评分相关因素的研究较少。陈卓鹏[17]研究显示Child-Pugh分级与ALP存在负相关(r=-0.239,P<0.05)，本研究则显示了ALP是导致Child-Pugh评分加重的危险因素，这意味着ALP可能成为评价肝癌患者预后的重要指标之一。

综上所述，本研究通过对73例肝癌患者进行回顾性分析，结果显示肝胆湿热证为肝癌的主要证型，同时具有较高的Child-Pugh评分增高风险。年龄>60岁、服用抗病毒药同时戒酒为保护因素，延缓了短期内肝癌病情恶化；
总胆红素和ALP升高则是促进Child-Pugh评分增高的危险因素。然而，考虑到本次研究样本量较少的缺点，可能会出现一些偏差，故有待于扩大样本量以进一步研究，为完善肝癌中医病因学、证侯学提供更多证据。

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