不同术式治疗肛周脓肿后肛瘘形成的影响因素分析

胡建生，王 雯，孙林梅

肛周脓肿是肛腺感染引起的肛门直肠周围软组织的急性化脓性感染，依据其解剖部位分为浅部脓肿和深部脓肿，其临床表现不尽相同，切开引流是治疗肛周脓肿的主要手术方式[1]，但术后的肛瘘形成或脓肿复发仍是肛周脓肿治疗的一大难题，目前导致肛瘘形成或脓肿复发的危险因素和有效的预防措施仍不清楚。随着医疗技术的进步，更多手术方式如肛周脓肿一期根治术在临床实践中效果逐渐突显并取得满意疗效。目前关于肛周脓肿一期根治术后肛瘘形成或脓肿复发的影响因素报道尚少[2-3]。本研究对2019年1月—2020年1月接受治疗的298例肛周脓肿患者进行为期1年的随访，分析肛周脓肿术后肛瘘形成的发生率及影响因素。

1.1 一般资料 回顾性选取2019年1月—2020年1月西安市中医医院肛肠科收治的298例肛周脓肿手术治疗的患者，所有患者经入院专科查体、直肠腔内B超或CT、MRI、术中探查明确为肛周脓肿诊断。

1.2 诊断及纳入、排除标准

1.2.1 诊断标准 肛周脓肿诊断参照《肛周脓肿临床诊治中国专家共识》[1]相关标准，诊断通常基于患者的病史和专科检查。浅表脓肿往往表现为肛周疼痛和肿胀，深部脓肿除局部症状外可伴有会阴、腰骶部胀痛及全身发热等症状。

1.2.2 纳入标准 1）术前、术中明确诊断为肛周脓肿；
2）病例资料完整；
3）年龄18周岁及以上。

1.2.3 排除标准 1）同时行肛门其他手术治疗，如痔手术；
2）克罗恩病性肛周脓肿；
3）合并恶性肿瘤疾病、直肠癌等；
4）合并艾滋病、坏死性筋膜炎、炎症性肠病等疾病者；
5）长期服用糖皮质激素或免疫抑制药物者；
6）怀孕、哺乳期者；
7）随访期间失访和死亡病例。按照上述标准，最终入选298例患者，见图1。本研究通过西安市中医医院伦理委员会审批，所有入选患者均已签署知情同意书。

图1 298例肛周脓肿患者入组流程图

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 两组患者均行术前6 h禁食、4 h禁饮、备皮等术前准备，采用硬腰联合麻醉，选择截石位，对肛周会阴皮肤进行消毒、铺巾并消毒肛管及直肠下端，手术方法为切开引流或一期根治术。

1.3.2 切开引流术治疗 从脓肿表面隆起最明显处穿刺抽取脓液送细菌培养。并于穿刺处放射状切开皮肤、皮下组织及脓腔壁，排尽脓液，食指分离脓腔间隔，搔刮、清除腔内感染坏死组织，脓腔过大者行多口挂橡皮筋引流，脓腔过深者放置橡皮管引流，用过氧化氢彻底冲洗脓腔，脓腔采用凡士林纱布进行填塞，直至术后24 h拆除填塞。

1.3.3 一期根治术治疗 同切开引流组行穿刺抽脓送检，脓腔切开搔刮，不同之处在于检查内口是否存在，一手持血管钳伸入脓腔，另一手食指在肛内作引导，于相应齿线位置寻找内口或最薄弱处穿出，予以彻底切开脓腔及内口，完全切除内口及周围感染组织，使创口呈“V”字型开放，清除脓腔内坏死组织。凡士林纱布填塞创面，无菌敷料包扎固定。两组患者术后均应用抗生素静脉滴注3 d，血常规复查正常后停用抗生素，每天专科换药2次，同时给予院内制剂“痔炎冲洗散”熏洗坐浴至创面愈合。

1.4 收集分析指标 根据既往研究[3-5]，选择可能影响肛周脓肿术后肛瘘形成的指标，通过医院信息管理系统和医院信息统计室收集患者如下信息：1）一般资料：性别、年龄、体质量指数（BMI）等；
2）脓肿特征：部位、位置、范围、入院前是否破溃等；
3）术中和术后指标：细菌培养结果、手术方式、术后血常规、凝血系列指标、住院时间；
4）术后1～12个月随访肛瘘形成的情况：术后半年内每月门诊随访，半年后每3个月门诊随访，通过体格检查，必要时行影像学检查，以明确有无肛瘘形成。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，单因素分析采用t检验；
计数资料以例（%）表示；
单因素分析采用χ2检验；
多因素分析采用二分类Logistic回归分析肛周脓肿术后肛瘘形成的影响因素，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2.1 患者一般临床资料 纳入的298例患者中男250例（83.9%），女48例（16.1%）；
平均年龄（38.78±12.50）岁；
平均BMI为（25.07±3.63）kg/m²；
88例（29.5%）入院前使用抗生素，192例（64.4%）行一期根治术，脓液细菌培养结果为阳性者多为大肠埃希菌（22.8%）、肺炎克雷伯菌（5%）、奇异变形菌（1.7%）感染，随访期间有肛瘘形成35例（11.7%）。具体信息见表1。

表1 298例患者的一般资料

2.2 肛周脓肿术后肛瘘形成的单因素分析 单因素分析结果显示，患者的性别、年龄、BMI、糖尿病、吸烟史、饮酒史及辛辣饮食史在脓肿术后肛瘘形成中无显著影响（P＞0.05），既往肛周手术史、入院前是否发热、入院前是否使用抗生素、入院前病程、脓肿部位、脓肿范围、入院前脓肿是否破溃、手术方式、脓液细菌培养结果、白细胞数、中性粒细胞比率、纤维蛋白原、D-二聚体及住院天数对脓肿术后肛瘘形成有显著影响（P＜0.05），见表2。

表2 肛周脓肿术后肛瘘形成的单因素分析

2.3 术后肛瘘形成的多因素分析 将单因素分析中有意义的变量及以专业知识判断可能有影响的变量纳入Logistic回归方程中，采用向前逐步法，最终结果显示，既往有肛周手术史患者肛周脓肿术后发生肛瘘的概率是既往无肛周手术史患者的 2.404倍（OR=2.404，95%CI: 1.047～5.522），入院前使用抗生素患者术后发生肛瘘的概率是未使用抗生素的2.381倍（OR=2.381，95%CI:1.090～5.204），一期根治术较切开引流术患者术后肛瘘发生率低，是保护性因素（OR=0.125，95%CI: 0.052～0.304）。见表3。

表3 肛周脓肿术后肛瘘形成的多因素Logistic分析结果

肛周脓肿是常见的肛管直肠周围软组织感染性疾病，占肛肠疾病的8%～25%[6]，多见于肛周皮下和坐骨直肠窝，男性发病率高于女性，20～40岁为发病高峰。国内外指南推荐手术治疗方法为切开和引流，对浅表脓肿可行局部麻醉下引流，手术应尽可能靠近肛门边缘，充分引流，如果脓肿较复杂，应在手术室内引流，以确保引流充分和保护肛门括约肌功能[1,7]。但肛周脓肿切开引流术后肛瘘形成率较高，达26%～37%[8]，2022版指南指出其复发率高达44%[9]，绝大多数患者在脓肿术后3个月内会形成肛瘘，需再次手术治疗，给患者带来了较大的痛苦。而一期根治术则明显降低了术后肛瘘的形成率，但目前对此仍有争议。

本研究通过对肛周脓肿术后患者进行回顾性分析，探讨肛周脓肿术后肛瘘形成的影响因素，多因素分析结果提示有既往肛周手术史导致肛周脓肿术后肛瘘形成的风险是没有既往史的2.404倍，具体机制尚不清楚，可能是有既往肛周病史的患者肛门原有弹性的肛垫组织被局部瘢痕取代，形成较高的括约肌张力，容易引起管道狭窄和肛腺感染，从而更容易导致术后肛瘘的形成，目前国内外对脓肿术后肛瘘形成的影响因素研究尚未将既往肛周手术史纳入其中，目前仍需大样本研究并进一步验证。本研究中所有患者术后均行抗生素治疗，所以将入院前是否使用抗生素纳入影响因素分析，结果显示入院前使用抗生素是脓肿术后肛瘘形成和脓肿复发的危险因素，而既往研究认为术后抗生素治疗可以预防单纯性肛门脓肿切开引流后的肛瘘形成[10-11]，另一项随机对照研究表明，术后联合口服甲硝唑（500 mg/8 h）与环丙沙星（500 mg/12 h）7 d可将术后瘘管发生率 从 30% 降 低到 14.1%（P＜0.001）[12]。

本研究结果的可能原因是入院前患者盲目使用抗生素致使耐药菌产生，从脓液培养分离出的细菌排名前三分别为：大肠埃希菌（22.8%）、肺炎克雷伯菌（5%）及奇异变形菌（1.7%），大肠埃希菌是肛周脓肿常见的致病菌，2017年中国细菌耐药性监测（CHINET）报道了大肠埃希菌的耐药率≥50%[13]，导致目前细菌耐药性上升的主要原因为产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌的产生增加[14]，因此肛周脓肿术前应正确应用抗生素治疗。

本研究结果显示一期根治术较切开引流术有较低的术后肛瘘发生率。所以对于肛周脓肿患者，一旦诊断明确，应积极手术治疗。目前脓肿切开引流方法包括脓肿切开挂线术及脓肿切开引流术，切开和引流手术很少由有经验的专科医生实施。一项来自英国的观察研究显示，只有7.8%（10/128）的切口和引流手术是由会诊外科医生完成的，而85.2%是由初级外科实习生完成的[15]。手术治疗的难点在于积极处理脓腔及感染灶，保护肛管括约肌的功能。但对高位脓肿引流缺乏对不同特点肛周脓肿（如部位、类型、大小）最佳引流方式的探讨和不同引流方式之间安全性和有效性的比较[16]。黄海进等[17]研究了填塞、引流管、敞开三种引流方式对高位肛周脓肿疗效的对比，发现填塞组、引流管组和敞开组的脓肿复发率分别为16.7%、13.3%和40.0%，肛瘘形成率分别为10.0%、6.7%和30.0%。对于一期根治术治疗肛周脓肿的关键步骤是[18]：1）正确判断脓肿类型：根据患者症状体征、专科查体、肛内B超、MRI及术中探查，对手术方式的选择具有指导意义。2）准确探查内口和正确处理感染肛腺。内口是感染的肛腺，也是肛周脓肿的原发感染病灶。因此准确找到内口和正确处理原发灶是一期根治术的关键。虽然体格检查通常足以确定瘘管或内口，但MRI、肛内B超检查可以更好地确定复发疾病或可疑的瘘管，MRI和肛内B超检查的敏感度均为87%，特异度分别为69%和43%[19]。3）手术创面应充分引流，对于简单的肛周脓肿，最常见原因是切口太短或错位，导致引流不足。对于坐骨直肠脓肿，最常见的是切口的皮肤边缘过早闭合致脓液再次积聚，原因可能是切口不充分。4）积极标准的术后换药对术后创面愈合至关重要，由于肛周脓肿术后愈合周期长，创面感染机会多[20]，少部分患者未能坚持换药，导致部分创面假性愈合形成或复发。

尽管有研究表明一期根治术可减少术后肛瘘形成，但国内外指南对肛周脓肿行一期根治术治疗尚未提及与推广[18,21-22]。本研究局限之处为小样本、单中心、回顾性研究，随访时间较短，需要更多样本量、多中心、随机对照研究进一步验证。

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