地塞米松联合罗哌卡因用于老年髋部骨折患者术前镇痛的临床效果

韩 阳，曹宏卫，章 毅，孔祥胜，吴华杰

根据骨折位置的不同，髋部骨折可分为股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折。老年群体由于骨的脆性增加和骨质疏松等原因，轻微的外力即可造成髋部骨折，因此，髋部骨折多发生于65岁以上的老年群体，且女性发病率高于男性[1]。临床上一般采取外科手术治疗老年髋部骨折，如切开复位内固定术即可有效恢复骨折结构，从而提高老年患者的自主活动能力[2]。由于髋部骨折容易出现血肿及软组织挫伤等情况，会引发剧烈疼痛[3]，且老年患者体质差、对于药物代谢慢、慢性疾病较多，因此在手术前选择合适的镇痛方法及镇痛药物显得尤为重要[4]。髋关节囊周围神经阻滞是一种局部镇痛技术，是筋膜间的平面阻滞，其可通过阻滞髋关节囊周围的股神经分支和副闭孔神经分支从而达到良好镇痛效果，在临床上应用广泛[5]。罗哌卡因是目前最常用的髋关节囊周围神经阻滞药物，由于其麻醉效果强、镇痛时间长而在临床上广泛应用[6]。但罗哌卡因存在焦虑、恶心、低血压、心动过缓等不良反应症状，且肝脏代谢功能弱的患者应慎用，故老年患者通常在使用的时候根据自身情况调节剂量。地塞米松属于肾上腺皮质激素类药物，临床使用较广泛。有学者提出罗哌卡因联合糖皮质激素有利于减轻不良反应，并延长镇痛效果，但相关研究较少，结论仍存在争议[7-8]。鉴于此，本研究使用地塞米松联合罗哌卡因用于超声引导下髋关节囊周围神经阻滞，应用于老年髋部骨折患者术前镇痛，旨在为临床提供更多的治疗经验，寻找一种更优的镇痛方法，现报道如下。

1.1 一般资料 选取2017年1月—2022年3月到我院就诊的老年髋部骨折患者103例，采用随机数字表法分为对照组（n=51）和治疗组（n=52）。两组性别、年龄、身高、体质量及美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologist，ASA）分级比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：1）符合髋部骨折诊断标准；
2）因髋部骨折于我院行髋关节置换术的患者；
3）年龄大于65岁；
4）患者及其家属知情同意。排除标准：1）对本研究所用局部麻醉药物过敏；
2）心、肝、肾严重器质性疾病；
3）凝血功能异常；
4）长期使用镇痛药物者；
5）沟通障碍者；
6）合并精神疾病。本研究经医院伦理委员会批准（审批号：CZY2016089）。

1.3 方法 麻醉前准备：患者进入手术室后，常规吸氧，检测基本生命体征。对照组：给予0.5%罗哌卡因。患者取仰卧位，消毒皮肤，将低频凸阵探头放在髂前上棘与耻骨联合线处，然后朝尾端平移，一直至超声视野中出现股骨头影像，此时再将探头稍向头端平移至股骨头影像消失，髂耻隆突出现，超声影像出现一条高回声亮线。外侧为髂前下棘，内侧为耻骨支。骨面浅层是髂腰肌，股动脉居于内侧。此时由外向内进针，以平面进针法进100 mm神经阻滞针，经回抽无血，推注10 mL 0.5%罗哌卡因。治疗组：给予0.5%的罗哌卡因+8 mg地塞米松，与对照组做相同处理，最后一步推注药物时，加推8 mg地塞米松（稀释至 20 mL）。

1.4 观察指标 1）采用数字疼痛（NRS）评分比较两组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h的静息状态，评分越高患者疼痛程度越高，满分10分。2）采用NRS疼痛评分比较两组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h的运动状态。3）术后情况比较：包括住院时间、下床时间、镇痛药物使用次数及首次按压镇痛泵时间。4）术后并发症发生情况比较：包括心律失常、穿刺血肿、恶心呕吐及神经损伤等并发症。

1.5 统计学处理 数据使用SPSS 23.0进行统计分析。计量资料（NRS疼痛评分、术后情况等多项指标）符合正态分布，均用表示，两组比较采用t检验；
计数资料（术后并发症发生情况等多项指标）用例（%）表示，比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者静息状态时NRS评分比较 治疗组静息状态时6 h、12 h、24 h、48 h的NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组静息状态时NRS评分比较

2.2 两组患者运动状态时NRS评分比较 治疗组运动状态时6 h、12 h、24 h、48 h的NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组运动状态时NRS评分比较

2.3 两组患者术后情况比较 治疗组患者术后的住院时间、下床时间及镇痛药物使用次数均低于对照组，首次按压镇痛泵时间长于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后情况比较

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较 治疗组患者术后心律失常、穿刺血肿、恶心呕吐及神经损伤等并发症发生率为5.77%（3/52），低于对照组的 21.57%（11/51），差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表5。

表5 两组术后并发症发生情况比较

近年来，随着我国人口老龄化的上升，老年髋部骨折的发病率也不断增加。全球流行病学调查显示，预计到2025年，发生髋部骨折的患者将达到260万，到2050年将达到450万[9]。老年髋部骨折患者通常伴有多种疾病，年龄越大，合并的疾病越多，预后越差，具有极高的致死率及致残率。目前手术治疗仍然是髋部骨折患者的首选方式，在入院后的48 h内进行手术预后较好[10]。老年髋部骨折患者的术前疼痛主要是骨关节支疼痛，围手术期有效镇痛能够减少并发症的发生，缩短住院时间。李丹[4]研究对比了用髋关节囊周围神经阻滞和髂筋膜间隙神经阻滞治疗老年髋部骨折患者的疗效，得出髂筋膜间隙神经阻滞起效迅速，镇痛效果较好的结论。但老年髋部骨折患者关节支位置较高，髋关节囊周围神经感觉纤维丰富，有股神经、闭孔神经关节支，髋关节囊周围神经阻滞能够更好地阻滞相关神经节，同时不影响患者肌力的恢复，有利于恢复患者早期主动锻炼[11]。超声引导下髋关节囊周围神经阻滞应用超声可视化定位技术，具有高分辨率、无创、无辐射、便捷、可移动及动态观察等优势，可以清晰地显示麻醉解剖区域，引导穿刺针方向及深度，有利于精准麻醉的实现，在髋部骨折手术患者中应用广泛[12]。

髋关节囊周围神经阻滞的麻醉方式是将局麻药注射进入神经的干、经、支，进而起到麻醉周围神经的作用，此方式常用于微创手术，可以增强麻醉效果[13]，从而减少阿片类药物的使用及患者并发症的发生。但外周神经阻滞在临床应用的局限是作用时间短，可以加入局麻药佐剂来延长作用时间。地塞米松是一种糖皮质激素，具有抗过敏、抗休克及抗炎作用，早在20多年前就有研究表明地塞米松可以延长神经阻滞的时间[14]。罗哌卡因在实施术后镇痛、临床麻醉、神经阻滞中应用广泛，具有显著的临床效果[15]。罗哌卡因是左旋立体异构体，根据使用剂量的不同，有不同的麻醉效果[16]。蔡少彦等[17]探究不同浓度罗哌卡因髋关节囊周围神经阻滞在全髋关节置换术患者术后镇痛中的效果观察，得出了罗哌卡因适用于髋关节囊周围神经阻滞的最适浓度，同时证明罗哌卡因的镇痛效果较好。本研究结果显示，术前给予地塞米松联合罗哌卡因镇痛的患者，在术后静息状态与运动状态下6 h、12 h、24 h、48 h的NRS评分均明显低于单独罗哌卡因镇痛者，说明地塞米松联合罗哌卡因进一步增强了镇痛效果，地塞米松能够显著延长麻醉药物的作用时间，半衰期较长，使得其适用于老年髋部骨折患者镇痛。其中，地塞米松主要与细胞中的糖皮质激素受体结合，减少促炎信使蛋白的表达，增加抗炎信使蛋白的表达，最终减轻毛细血管渗漏及水肿等炎症反应[18]。有研究也表明，地塞米松用于外周神经阻滞，能够延长阻滞时间，增强镇痛效果，减少术后呕吐的发生[13]。罗哌卡因化学结构与布比卡因相似，作用机制也相似，它通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋传导，进而发挥镇痛和镇静作用。该药起效快、毒性低，近二十多年来被广泛应用于手术局部麻醉中[16]。

根据以上研究，地塞米松联合罗哌卡因为老年髋部骨折患者提供较好的术后镇痛效果，可能原因与地塞米松能够抑制炎症因子释放，减轻手术导致的炎症反应，抑制组织水肿，阻断患者运动神经、感觉神经、交感神经，抑制中枢传导的创伤性刺激等有关。陈霞等[6]发现，地塞米松联合罗哌卡因能够降低镇痛泵按压次数，缩短住院及下床时间，同时其首次按压镇痛泵时间也较晚。本研究结果显示，术前给予地塞米松联合罗哌卡因镇痛的患者，其首次按压镇痛泵时间延长，住院时间、下床时间、镇痛药物使用次数均降低，说明地塞米松联合罗哌卡因用药能够明显减少镇痛泵次数，并对患者术后恢复有积极促进作用，从而提高患者满意度，并减轻患者医疗负担。此外，储浩等[19]发现，超声引导下地塞米松联合罗哌卡因竖脊肌平面阻滞对经皮肾镜取石术患者有较好的镇痛效果，也较为安全。本研究结果显示，治疗组术后并发症发生率低于对照组，提示地塞米松联合罗哌卡因在超声引导下用于髋关节囊周围神经阻滞，在术前老年髋部骨折患者镇痛中可以减少并发症的发生，促进患者术后恢复。地塞米松能够降低并发症情况，可能与其药理学机制相关，地塞米松能够直接作用于孤束核，调节下丘脑-垂体-肾上腺轴，进而能够减轻恶心、呕吐、心律失常等发生[6]。

综上所述，地塞米松联合罗哌卡因用于超声引导下髋关节囊周围神经阻滞在术前老年髋部骨折患者镇痛中效果较好，可以减少并发症的发生，对心脏毒性小，并且缩短患者住院时间，有利于患者术后恢复，值得临床应用推广。

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