曹波教授基于浊毒理论治疗溃疡性结肠炎活动期的验案1则

周益柠，曹 波

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；
2.贵州中医药大学第一附属医院肛肠科，贵州 贵阳 550025）

溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis,UC) 是一种难治性肠道疾病。目前此病的病因仍未明确，多数研究者认为其与免疫、感染、遗传、精神及环境因素的关系密切[1-2]。中医学中并无与溃疡性结肠炎活动期对应的病名，通过症状可将其归于中医痢疾、泄泻、大瘕泄、滞下、肠澼等范畴。曹波教授认为，溃疡性结肠炎活动期主要是以浊毒之邪为基础，以脾胃虚弱为本，湿热蕴结、痰瘀阻滞肠道为标。本文主要是介绍1 则曹波教授基于浊毒理论治疗溃疡性结肠炎活动期的验案。

周某，女，22 岁，2021 年12 月21 日初诊。主诉：腹泻、黏液脓血便，伴肛门坠胀疼痛2 个月。患者2 个月前因饮食不节而出现腹泻，大便每天5 ～6次，质稀，多为黏液脓血便；
自行购买“酪酸梭菌肠球菌三联活菌片”口服，大便次数较前稍减少。此后长期予上述药物口服。1 周前感上症加重，便中偶夹杂不消化食物，伴有肛门坠胀疼痛，食欲欠佳，偶有情绪不稳，烦躁。舌淡红、边有齿痕、苔黄腻，脉滑数。遂就诊我院行肠镜提示：溃疡性结肠炎；
病理活检提示：直肠溃疡，黏膜慢性炎症伴糜烂及肉芽组织增生，固有层隐窝密度明显减少，局灶隐窝脓肿形成，间质见较多淋巴细胞、浆细胞浸润。查体：腹平坦，柔软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。便常规：色红质稀，白细胞（+++），红细胞（+++），潜血（+），转铁蛋白（+）。西医诊断：溃疡性结肠炎（初发型、活动期、直肠型、中度）。中医诊断：痢疾（湿热浊毒证）。拟以清热化浊解毒为法治疗，自拟清解血痢方，处方：白头翁15g、秦艽10g、马齿苋15g、败酱草15g、黄芪25g、太子参15g、黄柏12g、黄芩12g、白及12g、薏苡仁20g、桂枝9g、当归10g、焦山楂15g、炒鸡内金15g、建曲15g、茯苓12g、北柴胡10g。水煎服7 剂，每天1 剂，分早晚两次温服。同时予美沙拉嗪肠溶片（莎尔福）口服，3g/ 天；
将枳稿倒饮片30g 用温水泡半小时，大火烧开，文火煎半小时，去除药渣取药汁50mL，排便后灌肠，每天1 次。嘱患者避免食用辛辣刺激之物。2021 年12 月28 日二诊：大便次数减少，3 ～4 次/ 日，仍有脓血黏液便，但较前减少，食欲尚可，睡眠欠佳。上方中白头翁、秦艽、马齿苋、败酱草均减量5g，去焦山楂、建曲，加炒酸枣仁、制远志各12g，服10 剂，煎服法及其余治疗同上。2022 年1 月7 日三诊：大便次数明显减少，偶有黏液血便，量少色暗。右胁及腹部疼痛不适，肛门坠胀疼痛减轻，入睡困难，舌质淡红，舌边齿痕减少。曹波教授考虑患者因焦虑出现肝郁，故予上方加柴胡10g、醋延胡索12g、川楝子12g，黄芩、黄柏均减6g。共10 剂，煎服法及其余治疗同上。2022 年2 月17 日四诊：诉大便次数每天1 次，大便基本成形，无黏液脓血便，余无特殊不适。予上方10剂，煎服法及其余治疗同上，以巩固疗效。2022 年4月20 日复查结肠镜示黏膜溃疡基本愈合，随访3 个月未复发。

关于浊毒的认识，《内经》中指出，浊即“食气之浓者”。正如《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。也有学者认为，浊是指机体代谢之物，如二便、呼吸之气等。《素问·阴阳应象大论》曰：“故清阳出上窍，浊阴出下窍；
清阳发腠理，浊阴走五脏；
清阳实四肢，浊阴归六腑”。有研究指出，浊与湿虽致病机制及特点不同，但均源于异常代谢，故其可相互转化[3]。曹教授认为两者不可分割，正所谓“积湿成浊，浊久化湿”。毒邪指一切有害物质或可使人体产生危、急、重证候的各种邪气，如《金匮要略心典》曰：“毒，邪气蕴结不解之谓”，今人亦有“邪盛谓毒”之观点。“浊”与“毒”是不同性质的致病因素，通过结合现代人的生活饮食习惯、工业的发展对环境的影响等，国医大师李佃贵教授认为“毒”与“浊”虽异名，但其致病特点相似，两者多相兼发病，故可合称为“浊毒”。此观点正是浊毒学说的基础。浊毒既是损害机体的致病因素，又是不能排出体外的病理产物[4]。浊毒作为复合的病因病机，可贯穿于疾病发展及演变的全过程，表现为阻碍气机升降、使清浊难分、缠绵耗气伤血、直伤脏腑等，且其具有迁延性、难治性、顽固性、内损性的特征[5]。有研究指出，浊毒致病，其有实而无形，随气机流遍全身，行走于肢节关窍、脏腑、经络等。若浊毒盛，正气受损，阻滞肠腑气血可导致溃疡性结肠炎的发生[6]。曹波教授基于多年的临床经验及对各医家治疗溃疡性结肠炎的总结，认为此病病位在肠，病因繁杂，主要为感受外邪、饮食不洁（节）、情志失调、劳倦等致脾失健运。其以脾胃虚弱为本，湿热蕴结、痰瘀阻滞肠道为标，实中有虚，虚中有实；
本虚标实，气血相搏肠络受损，从而发为本病（急性期多为实证）。浊毒作为病理产物及致病因素贯穿发病全过程，脾失健运不能运化水谷精微，致气血乏源，肠道失去受盛化物、泌别清浊的功能，故吸收水分受阻，出现大便黏腻、次数增多的情况；
脾失运化，津液输布障碍，留滞肠道，阻滞气机，即有腹痛、腹胀；
脾胃虚弱，升降失调，水湿不化，凝聚为浊，浊盛成毒，浊毒内蕴肠中，与湿热、痰瘀相互搏结，壅滞肠道，可使脂络受损，肉腐酿脓，便下赤白脓血。曹教授提出治疗溃疡性结肠炎时应先辨明疾病所处时期，再辨证型。浊毒蕴结是溃疡性结肠炎急性期的致病关键，治疗此病应以化浊解毒法贯穿始终。脾胃虚弱常生水湿，湿郁生热，湿热相结于肠中是溃疡性结肠炎的病理基础。脾胃与溃疡性结肠炎密切相关。曹教授在治疗溃疡性结肠炎时十分重视升提脾气、消食护胃。本案中患者为青年女性，饮食不节致脾胃受损，脾失健运，胃失和降，水湿内生，日久生热，湿热黏滞肠道，蕴久成浊，浊瘀停滞肠道，耗气伤血，形成浊毒，肠络受损，发为本病。浊毒之势胶着，缠绵难愈，单化浊则毒难祛，仅解毒则秽浊难除，故应孤立两邪，分别论治，再统筹兼顾，逐一瓦解。故重用清热解毒药，同时祛除湿热，瓦解主要邪势；
顾护脾胃也是曹教授贯穿始终的治法。方中白头翁（治热毒血痢之要药）性苦寒，可清热解毒、凉血止痢；
败酱草，微寒，可清热解毒，消痈排脓，网络药理研究发现其中的三萜类成分及生物碱类成分可通过与关键靶点结合，作用于炎症性肠病信号通路来发挥疗效，故可能是败酱草中起到治疗溃疡性结肠炎作用的主要有效成分[7]；
马齿苋酸寒，善清热解毒、止血止痢，其性滑利，滑则能通，以缓泻下之苦，可配合败酱草、薏苡仁加强清热解毒排脓之功，给邪以出路，现代药理研究表明其具有抗炎、抗氧化作用[8]。黄芩可清热燥湿，泻火解毒，善清泄中上焦湿热，有研究表明其可通过限制促炎因子过度分泌和增强抗炎因子的表达来防治溃疡性结肠炎[9]；
黄柏，苦寒，善清下焦之湿热，同时兼具解毒之功。薏苡仁具有渗湿、健脾止泻、消痈排脓等功效，有研究指出其利湿不伤正，补脾不滋腻。茯苓可益脾助阳，配合薏苡仁健脾化浊。建曲、焦山楂、鸡内金可助脾消食导滞。黄芪入脾经，可补气升阳，升提脾气，固表脱毒。太子参可益气健脾胃而不助湿。当归甘温质润，既能补血调血，又能滑肠。桂枝可温通经络，配合当归制约黄芩、黄柏的苦寒之性。白及微寒黏涩，功善收敛止血。柴胡可疏肝解郁。全方重用清热解毒祛湿药，兼消痈排脓，提升脾胃之气。通过分离浊毒，孤立邪势，给邪以出路的同时截断浊毒的生成。二诊时，患者排脓血便减少，炎症减轻，故将清热解毒药减量；
睡眠欠佳，故加安神药。三诊时，患者偶有黏液血便，且次数减少，出现肝郁。故加醋延胡索、川楝子疏肝解郁，同时减少黄柏、黄芩，以免苦寒伤中。曹教授认为直达病所之药效专，故应用化浊解毒之苗药灌肠。进行灌肠能够较快缓解症状，减少毒副作用。苗药枳稿倒又名拳参，其味苦、涩，性微寒，归大肠经，具有清热解毒、燥湿止泻、凉血止血等功效，常用于治疗肠热、痢疾、腹痛、腹泻、痈肿等。药典中指出，中成药拳参片可清热解毒，用于湿热痢疾的治疗[10]。有研究表明，用枳稿倒原液灌肠法治疗湿热泻痢可取得良好的效果。维吾尔医方中常运用枳稿倒利湿消肿之功效来治疗溃疡性结肠炎，改善相关症状[11]。实验表明，采用枳稿倒水提物灌肠法对溃疡性结肠炎小鼠进行治疗可使其血清中SOD 的活性明显升高，MDA 水平显著下降。这说明，枳稿倒对溃疡性结肠炎有治疗作用，而抗氧化应激可能是其作用机制之一[12]。研究表明，进行枳稿倒制剂灌肠治疗可显著降低细胞因子IL-1β、TNF-α 的水平，增强血清中SOD 的活性，发挥抗炎作用[13]。现代药理学研究发现，枳稿倒具有抗炎、抗氧化、抗病原微生物的作用[14]。

综上，治疗溃疡性结肠炎时，曹波教授以化浊解毒为治疗总原则，同时兼顾健脾化湿消痈，随证加减，且其常联合灌肠清热解毒法促进肠道黏膜愈合，可取得良好效果。

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