基层公立医院价格管理探析

摘要：确保医保基金合理使用、安全可控是国家医保局成立的目标之一。２０１９年开始，医保基金监管加码。通过分析浙江省区域内公立医院服务价格体系发现，项目名称、项目内涵、除外内容、说明等内容并没有随着社会和医疗技术的发展而修订或更新，导致依此设计的医院运营标准普遍存在价格政策整体滞后、基本医疗服务项目定价不合理、医务人员价值与价格倒挂、医用耗材价格虚高特别是高值耗材、高频次使用耗材价格定价偏高等问题。此外，还存在部分医用耗材注册证名称不统一、准入不规范；
新技术、新项目没有规范的收费名称；
过度检查、过度治疗、不合理收费现象依然存在等问题。据此建议政府主管部门要研究价格政策，加快推进公立医院医疗服务价格体系动态调整；
医院要加强医疗服务价格内部管理，不断规范医疗服务行为。

关键词：公立医院；
医疗服务；
价格管理

２０１８年５月３１日，国家医疗保障局正式挂牌，其整合了人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险及生育保险职责、国家卫计委的新型农村合作医疗职责、国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责、民政部的医疗救助职责［１］。国家医疗保障局的管理目标之一是完善统一的医疗保险制度，提高全民医疗保障水平，确保医保基金合理合规使用、安全可控［２］。２０１９年１１月２６日，湖南省医疗保障局下发《关于近期打击欺诈骗保违法违规典型案例的通报》（湘医保函〔２０１９〕７６号），其中显示，２０１９年６月２０日，国家医保局对中南大学湘雅二医院展开检查。经查，中南大学湘雅二医院存在多记手术缝线等耗材费用、过度检查等严重违规使用医保基金行为［３］。２０１９年１２月，浙江省医疗保障局办公室发布的《关于组织开展全省定点公立医院自查自纠工作的通知》中表示，２０１９年开始到今后一段时期内，公立医院医疗服务价格及医保管理工作进入全面监管高压态势。审视公立医院医疗收费行为，过度检查、过度治疗、不合理收费等现象依然存在，但同时也要看到现行公立医院医疗服务价格体系滞后，医疗服务收费定价不合理、医务人员价值与收费价格倒挂，医用耗材管理混乱、高值耗材价格虚高，财政补偿不足等一系列问题。国务院办公厅发布的《深化医药卫生体制改革２０２０年下半年重点工作任务》中明确指出，建立和完善医疗服务价格动态调整机制，实施评估触发机制，及时进行调价评估，达到条件的要稳妥有序地调整价格［４］。针对医保支付改革、基金重点监管的新形势下如何做好医院医疗服务价格管理的问题，本文将结合浙江省公立医院医保与价格管理工作实践进一步阐述。

１浙江省公立医院现行医疗服务价格政策体系

浙江省公立医院现行医疗服务价格政策体系包括：基本医疗服务项目、特需医疗服务项目、自主定价医疗服务项目、非医疗的经营性服务项目，见图１。１􀆰.１基本医疗服务项目。基于《全国医疗服务价格项目规范（２００１年版）》，结合浙江省公立医院医疗服务实际制定医疗服务项目和价格规范。浙江省公立医院现行基本医疗服务项目６０５２项，分综合、医技、临床、中医及民族医诊疗４个大类８个小类。其中，床位类１３项、诊察类３８项、检查类９０２项、治疗类１３９５项、护理类１３项、手术类２５１５项、化验类１１５７项、其他类１９项，不包括医院开展的特需医疗服务项目、非医疗业务服务项目、用于医学研究目的的项目，以及使用不成熟技术的新技术服务项目及预防性医疗机构提供的公共卫生服务项目［５］。１􀆰.２特需医疗服务项目。２０１５年８月１日开始，浙江省卫健委、浙江省物价局取消了特需医疗服务项目价格审核和备案的规定。医疗机构应当在提供服务前与患者或委托人签署书面协议，由需方自愿选择。价格信息应在执行前１０个工作日起，在医院网站、院内醒目位置进行公示，接受社会监督［５］。现行特需医疗服务项目共２３项，见表１。浙江省综合医院等级评审标准明确公立医院提供特殊服务的公立医院比例不超过所有医疗服务的１０％。１􀆰.３自主定价医疗服务项目。自主定价医疗服务项目包括：内窥镜手术器械控制系统辅助操作、飞秒激光辅助操作、局部断层调强放疗、全身断层调强放疗、膝关节注射治疗（利用组织再生修复技术）。以上项目及价格自执行前１０个工作日起，必须在医院网站、院内醒目位置明显突出的位置进行公示，接受社会监督。１􀆰.４非医疗的经营性服务项目。根据实际需要开展非医疗的经营性服务项目，自执行前１０个工作日起，须在医院网站、院内醒目位置公示，接受社会监督。

２基层公立医院价格管理存在的问题

２􀆰.１基本医疗服务项目政策滞后。目前，浙江省区域内公立医院仍在使用２０１０年修订的《浙江省医疗服务价格手册》，项目名称、项目内涵、除外内容、说明等内容基本没有随着市场和医学的发展调整、更新，与疾病谱变化、临床新进展脱节。例如，《浙江省医疗服务价格手册》中第三大类—临床诊疗类—本类说明：“急诊病人、确诊为艾滋病、乙肝、丙肝、戊肝、淋病（梅毒）、气性坏疽、破伤风、鼠疫、绿脓杆菌、结核病的病人实施手术治疗或经血管介入治疗，使用一次性卫生材料的，可加收１００元／次的卫生材料费。”但对甲型流感、新冠肺炎等传染性疾病病人使用一次性卫生材料如何收费没有表述。２􀆰２医疗定价不合理。２􀆰.２􀆰.１基本医疗服务项目定价不合理，医务人员价值与“大出血抢救”含抢救材料、仪器（特殊止血材料除外），现行收费价格为８５元／人次（为每人每日提供某项医疗服务为１人次）。而一例产后出血抢救从发生出血至活动性出血明显缓解再到生命体征平稳，耗时２～８小时，至少需要值班医生１名、护理人员１名、二线值班医生１名、医疗总值班１名、护理值班１名。仅人力成本已经远远超出单次价格，更不要说体现技术价值，同时还耗费大量物力，现有的收费政策明确除特殊止血材料外，其他抢救耗材、仪器等均不能收费。医务人员价值与价格严重倒挂。２.􀆰２􀆰.２耗材定价不合理。耗材价格虚高，特别是高值耗材、高频次使用耗材价格定价不合理。如高达１０万元的颅骨修补材料、七八万元１只的植入式心脏复律除颤器、５万元１个的动脉膜支架等ＣＱ类医用材料（主要包括人工器官），医保单项累计最高限额为３万元；
ＣＧ类医用材料（属于骨科脊椎内固定材料），医保单项累计最高限额为２万元；
ＣＬ类医用材料，医保累计最高限额为４万元，超出部分由患者承担。２􀆰.３可收费耗材注册证管理不规范。在医院运营中，可收费耗材管理不规范情况较普遍，其中以注册证名称不规范影响最大。由于注册证名称的不规范，造成各家医院理解不同，收费标准也不同。例如，第三大类—临床诊疗类中，关于内镜下临床诊疗使用可收费耗材的乳头切开刀（电凝切割器、铣刀头），仅电凝切割器注册证就有“双极射频手术刀头”“多功能手术解剖器（电凝切割器）”“高频电刀及附件”等多个名称。再如，２０１９年８月１３日，浙江省医保局《关于公布浙价省医院心胸外科类和麻醉类医用耗材集中采购目录的通知》中，麻醉类耗材的二级目录为“细菌过滤器（人工鼻）”，供临床用于配套呼吸机、麻醉机患者呼吸管路，以过滤微小颗粒。但生产厂家在注册产品名称时，使用的名称各异，有的用“一次性使用呼吸麻醉管路过滤器”，有的用“一次性使用呼吸麻醉管路过滤器（人工鼻）”。２􀆰.４新技术、新项目没有规范收费名称。近年来，随着医疗技术不断发展进步，医院的新技术、新项目持续开展，为患者提供越来越好的服务。但医用耗材更新换代后，却存在未设置相应的收费内容的问题，例如，新耗材广泛应用于手术中，却没有对应的收费项目，阻碍了临床新技术、新项目的应用和开展。２􀆰５过度医疗、不合理收费依然存在。２.􀆰５.􀆰１违反价格政策。一些医院仍存在通过提高医疗服务价格、分解项目、同一项目多次收费、收取基本医疗服务项目内已包含的内容等方式变相提高收费标准、擅自设立医疗服务项目等行为。２.􀆰５.􀆰２违反医保药品目录、耗材目录。存在超药品适应症使用药品、将医保目录外药品串换成目录内药品、将医保目录外耗材串换成目录内耗材，以及将医保目录外医疗服务项目串换成医保目录内等行为。２􀆰.５􀆰.３过度医疗。没有针对患者病因提供医疗服务，过度开具检查、检验项目，以套餐、打包形式收费；
把针灸、推拿等中医理疗项目作为普适性项目等。

３对策

３􀆰１政府层面：研究价格政策，加快推进公立医院医疗服务价格体系动态调整。３􀆰.１.􀆰１建立动态调整机制，对现行基本医疗服务价格体系进行调整。省级主管部门牵头，多部门协同，建立公医院医疗服务价格体系调整的长效机制。允许先试先行，由市公立医院价格管理部门负责组织申请，报市级价格主管部门定期受理并试运行，自费收取，期满再上报省级主管部门审核后统一发布。３.􀆰１.􀆰２健全以成本和收入结构为导向的医疗服务价格动态调整机制完善临床路径管理，建立病种标准化治疗模式，为公立医院单病种成本核算提供基础支持。定期监测公立医院医疗服务成本、费用、收入、绩效分配等运营情况，完善医疗服务项目准入制度。３􀆰.１􀆰.３严控医用耗材定价。规范基本医疗耗材目录，严控医用耗材定价。规范生产到流通领域、耗材定价依据。积极推进医用耗材集中招标、带量采购，在保证产品质量前提下扩大国家谈判目录，鼓励公立医院使用。３.􀆰１.􀆰４加强可收费医用耗材、药品使用监管加强药品耗材使用监管。逐步建立、完善药品信息追溯机制，实现药品“一物一码”。以高值医用耗材为主，逐步对所有可收费医用耗材建立医用耗材唯一标识。规范可收费医用耗材名称，可以医保目录中的中文名称对应收费名称，规范耗材注册、采购、使用等环节统一编码应用。统一全国药耗集中采购，统一标准、功能。３.２医院层面：加强医院医疗服务价格内部管理，不断规范医疗服务行为。３􀆰.２.􀆰１健全医院内部价格监管体系建立网格化院内监管体系，成立医保与价格管理委员会，合理配置医院管理部门及人员。专人负责医院医疗收费、医疗保障的监管工作；
在每个业务科室指定一名或多名兼职管理员，负责本科室内部价格管理。３􀆰.２.􀆰２持续强化培训。基于现有政策，加强对科主任、护士长、门诊医生、兼职医保与价格管理员、新职工等各类人员的培训，通过中层干部例会、专题会议、临床宣传指导、线上、线下咨询、考核等多种方式开展政策宣传与培训，反复强化，入脑入心。３.􀆰２􀆰.３不断改进医疗收费行为。成立科室质管小组，科主任为第一责任人，制订规范医疗收费行为持续改进计划。每月组织各业务科室对本科室收费及医保政策执行情况进行自查自纠，主管部门督查，及时反馈。每月、每季度、每年对扣款情况进行统计、汇总、分析、通报。３􀆰.２􀆰.４信息保障医保价格管理智能化引入ＳＰＤ物流管理系统，对可收费医用耗材进行全过程可追溯监管，规范医用耗材收费行为。建立医疗费用事前提醒系统，将医保政策和协议管理要求转换为提醒规则，对医疗费用进行事前提醒、事中监控、事后分析，全过程监管，规范诊疗收费行为。３􀆰.２.􀆰５建立合理的绩效评价体系设置价格管理重点管控指标，将价格管理工作纳入医院综合考核目标。完善绩效工资分配制度，从医疗服务产出、医疗服务质量及医疗服务效率等多角度进行评价，综合考虑。逐步形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的综合考核指标体系。

４结语

医保基金是百姓的“救命钱”，代表着全体参保人员的切身利益，涉及千家万户的幸福安康，是民心、民意、民情的重要汇集地。国家医疗保障局将规范定点公立医疗机构作为医保监管工作的当务之急，各级定点公立医疗机构要保持清醒认识，坚持问题导向，脚踏实地，持续整改，切实当好人民健康和基金安全“双守门人”。

作者:诸葛丽 单位:丽水市人民医院

推荐访问:价格管理 探析 基层 医院