内镜下乳头气囊扩张术治疗胆总管结石的临床观察 胆总管结石术后吃什么

　　[摘要] 目的 探讨内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）治疗胆总管结石的临床效果。 方法 选取2009~2010年我院收治的104例胆总管结石患者作为研究对象，随机分为治疗组和对照组。对照组患者采用传统的外科开腹手术进行治疗；治疗组患者采用内镜下乳头气囊扩张手术，观察两组患者手术的成功率及术后患者并发症情况。 结果 治疗组因有2例患者的结石>2 cm，改用外科开腹手术，对照组患者取石的成功率为100%，治疗组为97.8%。但治疗组患者并发症少于对照组。 结论 内镜下乳头气囊扩张术是一项安全、可靠性较强、禁忌证较少、对胆管括约肌无损伤的治疗胆总管小结石的有效方法，但还需更深一步的研究和观察。
　　[关键词] 内镜下乳头气囊扩张术；胆总管结石；胆道
　　[中图分类号] R657.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）04-0149-02
　　
　　Clinical observation of endoscopic papillary balloon dilatation(EPBD) in treating patients of common bile duct stones
　　LI Qi LI Zhi LI Jian
　　Department of General Surgery, Shanghai Yangpu District Central Hospital, Shanghai 200090, China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of Endoscopic Papillary Balloon Dilation for treatment of choledocholithiasis clinical therapeutic effect. Methods Selected 104 cases choledocholithiasis patients in our hospital from 2009 to 2010 as the study objects, divided them into treatment group and control group, patients in the control group were given conventional surgical laparotomy operation treatment, the treatment group were treated by endoscopic papillary balloon dilation operation for treatment, two groups were observed in patients with operation success rate and patients with complications after operation. Results The treatment group with two patients with stones >2 cm, surgical laparotomy for treatment, the control group patients take stone of the success rate was 100%, 97.8% in the treatment group.But the treatment group of patients with complications were much lower than in the control group patients. Conclusion Endoscopic papillary balloon dilatation is a safe, high reliability, less of the bile duct sphincter without contraindications, treatment of the injury of small common bile duct calculus, but also needs further research and observation.
　　[Key words] Endoscopic papillary balloon dilatation; Common bile duct stone; Biliary tract
　　
　　胆总管结石指的是位于胆总管内的结石，是一种常见的胆道疾病，胆总管结石的临床表现主要包括阵发性的上腹疼痛、寒颤、发热等。以前临床上多以外科手术进行胆总管结石的治疗，虽然治疗比较彻底，但手术对患者的创伤较大且恢复慢，引发的并发症也较多[1-2]。内镜下乳头气囊扩张术治疗胆总管结石创伤小、恢复快且并发症较少，有效地避免了外科手术中的不足[3]，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2009~2010年我院收治的胆总管结石患者104例，其中男39例，女65例，年龄25～84岁，平均61.8岁。全组患者术前影像学（包括B超和磁共振胆胰管成像等）检查结果均显示为胆总管结石，结石最大直径约2.5 cm。全组患者术前检查血清淀粉酶均处于正常范围内，排除合并急、慢性胰腺炎患者。
　　1.2 方法
　　104例患者随机分为治疗组和对照组各52例。对照组患者采用常规的外科开腹手术治疗；治疗组患者采用内镜下乳头气囊扩张手术治疗。患者术前禁食8 h以上，术前静脉滴注加贝酯6支，口服胃镜胶，肌注山莨菪碱10 mg，静脉注射地西泮5 mg、哌替啶50 mg。术中患者俯卧，进镜到乳头后部，插入切开刀，用超滑导丝旋紧进入胆总管处，抽出导丝注入稀释1倍后的欧乃派克，使肝内、外胆管能充分显影，明确结石的数量和大小，插入导丝。根据结石直径挑选直径大于结石直径的柱状气囊，气囊沿导丝插入，1/3留置在乳头外，扩张时要用手拽住气囊的导管，防止气囊滑入胆管，用连接压力表的注射器抽取生理盐水10～15 mL，以90～150 kPa的压力推注使气囊膨胀，维持1～2 min停止，30 s后再继续进行扩张，然后拔出气囊和导丝。
　　1.3 统计学处理
　　数据均经SPSS10.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，P 2 cm），无法切除，改用外科开腹手术。治疗组无一例发生胆道感染、出血、穿孔等严重并发症；对照组患者的并发症发生率较治疗组高。
　　3 讨论
　　3.1 EPBD的治疗效果
　　胆道结石主要来自于胆囊的结石，但胆道结石不同于胆囊结石，胆道结石比较软，呈棕色，松土状。临床上大多数的胆总管结石都会产生胆绞痛、肝酶异常、胰腺炎、胆管炎及肝硬化等症状。内镜下乳头气囊扩张术是采用柱状气囊来扩张乳头，通过乳头括约肌松弛或发生轻度撕裂来扩大乳头开口，从而进行胆管取石[4]。在操作时要注意：（1）选用的柱状气囊直径不宜比胆总管的直径大；（2）扩张时要缓慢进行，且扩张的时间不宜过长；（3）在留置导丝退出导管的过程中，助手要将导丝向内插送，医生拔出时要夹住，以免导丝滑出；（4）由于憩室容易改变腹部的结构，所以乳头旁憩室的患者在进行内镜下乳头气囊扩张术时，导管不易插入过深，可以先将导丝插入胆总管，然后再顺势插入。内镜下乳头气囊扩张术的最大优点是它可以在扩张肌纤维的同时，还能保证乳头括约肌的完整性，能够保持或部分保持乳头括约肌的功能，从而减少手术发生出血、穿孔、胆管炎等并发症的发生几率。此外，内镜下乳头气囊扩张术还有手术开口小、愈合快、不容易感染等优点。
　　3.2 EPBD的并发症
　　高淀粉酶血症、急性胰腺炎是EPBD术后最常见并发症。熟练、正确、恰当的操作技术能有效降低EPBD术后急性胰腺炎的发生率。操作过程中要注意避免反复多次插管、注入造影剂过多过快、气囊反复多次扩张等，以避免乳头周围组织水肿、黏膜下小血管破裂、残留小结石造成一过性胰液引流不畅等。一旦发生，经药物保守治疗、鼻胆管引流多可痊愈。胆道感染是EPBD术后又一主要并发症，一般认为与胆管流出道的通畅性不如EST者有关。治疗组术后均行鼻胆管引流（ENBD），保留2～7 d，无一例出现胆道感染。
　　EPBD是基于肌纤维过伸原理，争取不破坏乳头括约肌及保持乳头括约肌完整性和正常生理功能，一般不会引起EST术后的出血、穿孔以及日后的胆肠返流等并发症[5]。治疗组无一例发生出血、穿孔等严重并发症。
　　综上所述，内镜下乳头气囊扩张术治疗胆总管结石效果明显，术后并发症少且对胆管括约肌基本没有损伤，是一项可靠、安全性较强的治疗胆总管结石的方法，关于它是否会引起严重的胰腺炎，临床上还需要进一步的研究。
　　[参考文献]
　　[1] Thompson MH，Tranter SE.All-comers policy for laparoscopic exploration of the common bile duct[J]. Br J Surg，2002，89：1608-1612.
　　[2] Martin IJ，Bailey IS，Rhodes M，et al. Towards T-tube free laparoscopic bile duct exploration：a methodologic evolution during 300 consecutive procedures[J]. Ann Surg，1998，228：29-34.
　　[3] 李文，范君度，卢焕章，等. 经内镜及外科手术治疗肝胆外胆管结石的治疗效果比较[J]. 中华消化内镜杂志，2009，16（3）：154-156.
　　[4] 礼庆，张波，高卫东，等. 经内镜乳头气囊扩张术治疗胆总管结石[J]. 中华消化内镜杂志，2009，16：80-82．
　　[5] 李霖，梁驰. “三镜”联合治疗胆总管结石36例的临床体会[J]. 广西医学，2007，29（11）：1782-1783．
　　（收稿日期：2011-12-07）

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