线粒体脑肌病鉴别诊断 [线粒体脑肌病伴高乳酸血症和脑卒中样发作的特点(附1例报告)]

　　关键词 线粒体脑肌病 高乳酸血症 卒中样发作 　　关键词 线粒体脑肌病 高乳酸血症 卒中样发作 　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.253
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.253
　　线粒体脑肌病伴高乳酸血症和脑卒中样发作(MELAS)的临床表现复杂多样，容易误诊。为探讨线粒体脑肌病伴高乳酸血症和脑卒中样发作(MELAS)的临床、影像学及病理特点，回顾性分析1例MELAS患者的临床资料。本例患者临床表现为以卒中样发作为主，有时伴癫痫发作、精神症状等，每次均为急性起病，经过治疗症状可有不同程度的缓解。头颅MRI提示以皮质受损为主，病灶起自左侧颞叶，每次发病的病损部位按逆时针方向发展，新的病灶总是累及从未发病的部位。但确诊仍需肌肉活检。现报告如下。
　　线粒体脑肌病伴高乳酸血症和脑卒中样发作(MELAS)的临床表现复杂多样，容易误诊。为探讨线粒体脑肌病伴高乳酸血症和脑卒中样发作(MELAS)的临床、影像学及病理特点，回顾性分析1例MELAS患者的临床资料。本例患者临床表现为以卒中样发作为主，有时伴癫痫发作、精神症状等，每次均为急性起病，经过治疗症状可有不同程度的缓解。头颅MRI提示以皮质受损为主，病灶起自左侧颞叶，每次发病的病损部位按逆时针方向发展，新的病灶总是累及从未发病的部位。但确诊仍需肌肉活检。现报告如下。
　　病历资料
　　病历资料
　　患者，女，18岁。因“头痛1年，发作性右肢抽搐14天，右侧肢体无力3天”于2011年9月18日入院。患者头痛间断性发作1年，于半月前起出现前额部胀痛，持续加重，伴发热、恶心、呕吐，神志恍惚，言语混乱，在当地医院查血常规：白细胞11.46×10�9/L，中性79%，淋巴13%。腰穿：脑脊液压力、常规、生化正常，墨汁及抗酸染色阴性。予以对症治疗后好转。病后第2天，患者出现发作性右侧手、脚麻木，每次持续10余秒钟缓解，每天发作数次，伴急躁、反应迟钝、话多。遂复查腰穿，脑脊液常规、生化仍正常。查头颅MRI示左侧颞、顶叶长T�1长T�2异常信号，病灶内信号不均匀，增强扫描病灶无强化。当地医院以“病毒性脑炎”治疗10余天，症状不见好转。12天前患者于清晨突发意识丧失、四肢抽搐，伴口吐白沫、尿失禁。复查头颅MR I示双侧额叶、右侧颞叶白质内多发斑片状异常信号，既往左侧颞、顶叶异常信号已经消失 。外院给予抗病毒、抗癫痫、抗感染、脱水等治疗2天，患者发作完全控制。1周前患者于行走过程中突然出现偏盲、视物不清，检查发现有阅读困难，只能读单字，不能整句阅读。3天前，患者突然出现右侧肢体无力，伴发作性左手及左下肢强直、抽搐，每次持续约1分钟，发作间隔数小时不等。复查头颅MRI示右侧顶枕叶大片状长T�2异常信号，局部脑沟变浅，脑组织饱满；左侧小脑长T�2异常信号。既往史：患者自幼体型瘦弱，少动且易疲劳。父母身体健康，否认家族遗传病史。查体：神情、不完全性感觉性失语，反应迟钝，表情欣快，理解力差，记忆力减退，尤以近记忆力减退明显，阅读不连贯，计算力、书写、听写检查不合作。双手、足细长，弓形足，右手指及右足抽动。颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称引出，吸吮反射(+)，右侧Babinski征(±)。实验室检查：血肌酸激酶18453U/L、天门冬氨酸转氨酶488U/L、乳酸脱氢酶986U/L(均明显高于正常)；血乳酸耐力试验：运动时、运动后血乳酸水平增高。头颅磁共振波谱分析(MRS)示大脑异常信号区域见明显乳酸峰，N�2乙酰天门冬氨酸(NAA)峰降低。脑部PET检查见左侧额叶、右侧顶叶、双侧颞叶放射性分布稀疏区及左侧顶枕叶放射性分布稀疏缺损区。右侧股四头肌活检示：部分肌纤维出现破碎改变，其内含有紫红色细颗粒样物质以及个别嗜酸性胞浆体，个别肌纤维有核内移；在MGT染色发现含有颗粒的肌纤维呈典型和不典型的破碎红纤维(RRF)；油红O(ORO)染色显示部分肌纤维内脂肪滴轻-中度增多，其中在RRF内增多最显著；糖原染色(PAS)显示个别肌纤维轻度深染；琥珀酸脱氢酶(SDH)染色也可见部分破碎蓝染肌纤维，个别小血管出现深染。诊断：MELAS。予多种维生素及复合辅酶、辅酶Q10、丙戊酸钠等治疗18天后，患者右手、下肢抽搐消失，阅读、语言功能、反应能力均有改善，住院22天好转出院。
　　患者，女，18岁。因“头痛1年，发作性右肢抽搐14天，右侧肢体无力3天”于2011年9月18日入院。患者头痛间断性发作1年，于半月前起出现前额部胀痛，持续加重，伴发热、恶心、呕吐，神志恍惚，言语混乱，在当地医院查血常规：白细胞11.46×10�9/L，中性79%，淋巴13%。腰穿：脑脊液压力、常规、生化正常，墨汁及抗酸染色阴性。予以对症治疗后好转。病后第2天，患者出现发作性右侧手、脚麻木，每次持续10余秒钟缓解，每天发作数次，伴急躁、反应迟钝、话多。遂复查腰穿，脑脊液常规、生化仍正常。查头颅MRI示左侧颞、顶叶长T�1长T�2异常信号，病灶内信号不均匀，增强扫描病灶无强化。当地医院以“病毒性脑炎”治疗10余天，症状不见好转。12天前患者于清晨突发意识丧失、四肢抽搐，伴口吐白沫、尿失禁。复查头颅MR I示双侧额叶、右侧颞叶白质内多发斑片状异常信号，既往左侧颞、顶叶异常信号已经消失 。外院给予抗病毒、抗癫痫、抗感染、脱水等治疗2天，患者发作完全控制。1周前患者于行走过程中突然出现偏盲、视物不清，检查发现有阅读困难，只能读单字，不能整句阅读。3天前，患者突然出现右侧肢体无力，伴发作性左手及左下肢强直、抽搐，每次持续约1分钟，发作间隔数小时不等。复查头颅MRI示右侧顶枕叶大片状长T�2异常信号，局部脑沟变浅，脑组织饱满；左侧小脑长T�2异常信号。既往史：患者自幼体型瘦弱，少动且易疲劳。父母身体健康，否认家族遗传病史。查体：神情、不完全性感觉性失语，反应迟钝，表情欣快，理解力差，记忆力减退，尤以近记忆力减退明显，阅读不连贯，计算力、书写、听写检查不合作。双手、足细长，弓形足，右手指及右足抽动。颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称引出，吸吮反射(+)，右侧Babinski征(±)。实验室检查：血肌酸激酶18453U/L、天门冬氨酸转氨酶488U/L、乳酸脱氢酶986U/L(均明显高于正常)；血乳酸耐力试验：运动时、运动后血乳酸水平增高。头颅磁共振波谱分析(MRS)示大脑异常信号区域见明显乳酸峰，N�2乙酰天门冬氨酸(NAA)峰降低。脑部PET检查见左侧额叶、右侧顶叶、双侧颞叶放射性分布稀疏区及左侧顶枕叶放射性分布稀疏缺损区。右侧股四头肌活检示：部分肌纤维出现破碎改变，其内含有紫红色细颗粒样物质以及个别嗜酸性胞浆体，个别肌纤维有核内移；在MGT染色发现含有颗粒的肌纤维呈典型和不典型的破碎红纤维(RRF)；油红O(ORO)染色显示部分肌纤维内脂肪滴轻-中度增多，其中在RRF内增多最显著；糖原染色(PAS)显示个别肌纤维轻度深染；琥珀酸脱氢酶(SDH)染色也可见部分破碎蓝染肌纤维，个别小血管出现深染。诊断：MELAS。予多种维生素及复合辅酶、辅酶Q10、丙戊酸钠等治疗18天后，患者右手、下肢抽搐消失，阅读、语言功能、反应能力均有改善，住院22天好转出院。
　　讨 论
　　讨 论
　　线粒体脑肌病是一组因线粒体DNA发生缺失或突变，线粒体结构或功能异常导致的以脑和肌肉受累为主的多系统疾病，属于母系遗传病［1］。其中MELAS是线粒体脑肌病中最常见的一种表现形式，该病具有高度临床变异性和遗传异质性。患者通常在15岁之前发病，最早出现的症状有肌无力、易疲劳、阵发性头痛等，随着疾病的进展，出现癫痫发作、卒中样发作、痴呆，以及骨骼肌乳酸过多，标志着神经功能的迅速恶化［2］。约80%的MELAS患者在CT上表现为脑梗死样低密度影，但病灶分布不符合动脉供血分布区［3］；MRI上则表现为大脑半球皮质和皮质下广泛长T�2信号，病灶与动脉供血分布不符，深部白质多不受累，且头部MRA多正常，体现了MELAS与动脉栓塞的区别［4］。MELAS患者肌肉活检可见RRF，这是线粒体异常增生的表现。本例患者自童年起就有易疲劳现象，较同龄人明显不爱活动。此次发病以阵发性头痛和癫痫发作为首发临床表现，逐渐出现言语障碍、精神症状、右侧肢体无力等卒中样发作征象，临床表现以卒中样发作为主，影像学上以大脑皮质受损为主，且不符合血管分布，这是该病与脑炎和脑血管病的主要鉴别点容易误诊为病毒性脑炎［5］，除了对本病的认识不足外，影像学表现亦与既往报道有所不同。半个月内先后数次发病，影像学检查显示自侧左颞叶起病，以大脑皮质异常信号为特点，每次发病的病变部位按逆时针方向发展，从左侧颞叶受损到双侧额叶受损再到右侧顶枕叶受损，新的病灶总是累及从未发病的部位，并且随着临床症状的恢复，影像学上的病灶可以完全恢复。这一MELAS特殊的影像学表现应该引起临床注意。
　　线粒体脑肌病是一组因线粒体DNA发生缺失或突变，线粒体结构或功能异常导致的以脑和肌肉受累为主的多系统疾病，属于母系遗传病［1］。其中MELAS是线粒体脑肌病中最常见的一种表现形式，该病具有高度临床变异性和遗传异质性。患者通常在15岁之前发病，最早出现的症状有肌无力、易疲劳、阵发性头痛等，随着疾病的进展，出现癫痫发作、卒中样发作、痴呆，以及骨骼肌乳酸过多，标志着神经功能的迅速恶化［2］。约80%的MELAS患者在CT上表现为脑梗死样低密度影，但病灶分布不符合动脉供血分布区［3］；MRI上则表现为大脑半球皮质和皮质下广泛长T�2信号，病灶与动脉供血分布不符，深部白质多不受累，且头部MRA多正常，体现了MELAS与动脉栓塞的区别［4］。MELAS患者肌肉活检可见RRF，这是线粒体异常增生的表现。本例患者自童年起就有易疲劳现象，较同龄人明显不爱活动。此次发病以阵发性头痛和癫痫发作为首发临床表现，逐渐出现言语障碍、精神症状、右侧肢体无力等卒中样发作征象，临床表现以卒中样发作为主，影像学上以大脑皮质受损为主，且不符合血管分布，这是该病与脑炎和脑血管病的主要鉴别点容易误诊为病毒性脑炎［5］，除了对本病的认识不足外，影像学表现亦与既往报道有所不同。半个月内先后数次发病，影像学检查显示自侧左颞叶起病，以大脑皮质异常信号为特点，每次发病的病变部位按逆时针方向发展，从左侧颞叶受损到双侧额叶受损再到右侧顶枕叶受损，新的病灶总是累及从未发病的部位，并且随着临床症状的恢复，影像学上的病灶可以完全恢复。这一MELAS特殊的影像学表现应该引起临床注意。
　　参考文献
　　参考文献
　　1 白亚辉,任传成.线粒体DNA突变与线粒体脑肌病［J］.临床神经病学杂志,2008,21:471.
　　1 白亚辉,任传成.线粒体DNA突变与线粒体脑肌病［J］.临床神经病学杂志,2008,21:471.
　　2 三例线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作患者的治疗和随访-脑与神经疾病杂志,2011,19:(1).
　　2 三例线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作患者的治疗和随访-脑与神经疾病杂志,2011,19:(1).
　　3 以乳酸血症和脑卒中样发作为主要临床表现的线粒体脑肌病-中国临床神经科学,2010,18:(1).
　　3 以乳酸血症和脑卒中样发作为主要临床表现的线粒体脑肌病-中国临床神经科学,2010,18:(1).
　　4 线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作综合征的临床特征及遗传学研究.中国循证儿科杂志,2008,3:(3).
　　4 线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作综合征的临床特征及遗传学研究.中国循证儿科杂志,2008,3:(3).
　　5 线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征误诊为病毒性脑炎3例.延边大学医学学报,2010,33:(2).
　　5 线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征误诊为病毒性脑炎3例.延边大学医学学报,2010,33:(2).

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