李景华治疗肝硬化腹水临床经验总结:肝硬化腹水临床路径

　　关键词 肝硬化腹水 经验总结� 　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.232� 　　李景华主任医师是吉林省第一批老中医药专家学术经验继承项目指导老师，吉林省第一批优秀中医人才，从医三十年，多年来勤求古训，博览群书，集各家之长，工作中积累了丰富的临床经验。现仅就其治疗肝硬化腹水的经验加以总结。
　　气滞、血瘀、痰凝是病机的关键
　　李景华主任医师认为本病发生主要有以下几种原因。辨证要点在虚实及气滞、血瘀、水停的主次。李景华主任医师长期从事内科工作中，总结出了“痰瘀内阻、百病由生”的学术观点，他认为痰瘀既是病理产物，又是发病原因，在慢性肝病的治疗中，痰和瘀其实是非常重要的因素，痰浊和瘀血留滞肝脏，久而形成肝硬化、肝癌。
　　脾失健运，水湿内停：因饮食不节、嗜酒过度、感染湿热或有黄疸失治误治，本病初发之时，多因湿热毒邪加之情志郁结，脾失健运，日久水湿停留腹中而发本病。《素问•至真要大论》认为“诸湿肿满，皆属于脾”，指出了脾虚失健，运化失常，气虚无力行水，均可使津液停聚，蕴生水湿肿满之证。
　　湿热蕴结，气虚血瘀：湿伤中焦，脾阳受损，热灼耗阴，津液耗伤；脾阳不振，湿流不化，日久蕴热，湿热与虚热相合日渐损伤正气，终至气血两虚，气虚运血无力，血液滞留，气不布津，聚于腹中而成本病。
　　热蒸生痰，痰瘀交结：如脾失健运，湿困日久而生痰，痰阻肝络，瘀血内生，痰瘀交阻，三焦阻塞，决渎无权，致水停腹中。
　　总之，本病的病机气滞血瘀痰凝，肝脾肾功能受损，气血水功能失调，本虚标实是导致肝硬化腹水的原因。
　　审症求因、攻补兼施是治疗肝硬化腹水的重点
　　李景华主任医师在治疗肝硬化腹水时指出肝硬化腹水其发病机制主要本虚标实，气虚血瘀痰凝，虚实挟杂，正虚为本，邪实为标，治疗需攻补兼施，补虚不忘实，泄实不忘虚。该病在临床辨证治疗中，不可一概而论，治疗时应从个体的四诊所得，进行综合分析，辨其属虚属实，属阴属阳。
　　健脾温中，行气利水：肝硬化腹水的后期，以气滞血瘀，脾虚水停为特点，因腹为肝脾肾三脏储藏之地，而脾为三阴之长，肝病之久，损伤于脾，脾阳虚衰，气血运行不畅而瘀血内停，气虚血瘀，水湿更加受阻，故鼓胀难消。在治疗上顾护脾气是补虚，同时注重化瘀行水以祛邪实。临床中应用太子参、茯苓、当归、丹参、枳壳、白茅根、玫瑰花等药物。肝硬化患者有低蛋白血症存在者，在临床中重用白术，从而起到益气健脾、通利水道、活血化瘀的的功效，白术一般用量达50～150g。认为白术能健脾燥湿，改善低蛋白血症；同时应用黄芪、人参、山药等药以扶正，佐用鸡内金、麦芽，使用补而不滞，补中有疏。
　　行气活血，化痰利水：鼓胀的发生，肝郁血滞气血不畅是水湿停滞的重要环节，湿热凝聚结痰，痰瘀血络水湿难消。治疗上应用活血行气化痰之法。常用补气活血化痰的药物有赤芍、红花、泽兰、橘红、益母草、黄芪、当归；应用郁金、木香、香附、香橼等药物以行气活血化痰；应用牡蛎、鳖甲、土鳖虫、五灵脂、蒲黄以活血化瘀、软坚散结；对血热有瘀者酌加丹皮、栀子。
　　清利三焦，化瘀行水：鼓胀的发生三焦气化不利，水湿停聚，而三焦的气化功能与肺脾肾的功能密切相关。正如《内经。经脉别论》提出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺脾肾三脏功能失调，致三焦气化无主，故停聚中焦，胶结难去。由此可见，水的代谢，“其源在脾、其布在肺、其司在肾”所以治疗上应以宣肺健脾、温肾为法。以杏仁、麻黄、葶苈子、防风宣肺以开发上焦；以茯苓、薏米、白术、大腹皮、健运脾气以理脾气；以茵陈、防己、肉桂、猪苓等温肾以疏理下焦，配合红花、桃仁、甲珠、土虫以活血软坚散结。
　　滋养肝阴，通络利水：肝硬化腹水是一个病理过程较长的疾病，患者早期肝郁脾虚，湿邪内聚，湿邪蕴热致肝阴受损，加之治疗中的过度利水伤阴，致肝肾阴虚，这也是腹水缠绵难去的主要原因。肝脾肾三脏有关，肝为刚脏，有疏泄、生发、藏血的功能，肝以血为本，以气为用，体阴而用阳，气血之生化，津液之运行，水湿之代谢，精微之输布，有赖于脾胃消化、吸收及升降的作用，所以有“土需木疏，木赖土荣”之说，所以两者息息相关，为人体生命活动之枢纽。又有肝肾同源，肝病久延，非但传脾，又穷及于肾。治疗上采取滋养肝肾，通络利水为法，常选用麦冬、沙参、生地、枸杞子、白芍、丹参、白茅根、通草、车前子等药物；应用庵闾子、枳实子合用，取其养阴兼有化瘀之功，利水而无伤阴之痹［1］；如兼见腹胀便秘者加沉香、火麻仁、肉苁蓉、厚朴；有出血倾向加三七、白芨、仙鹤草、地榆炭等。
　　肝硬化腹水常用的药物
　　脾虚者常重用白术，山药；脾阳虚衰者用附子、炮姜；补肾：淫羊藿、紫河车、庵闾子；肾阳不足者用枸杞子枸杞子、肉桂；活血：益母草、红花、桃仁、丹参、泽兰、姜黄、土虫；补肝：黄芪、当归；消积：庵闾子、鸡内金、鳖甲、甲珠。
　　顽固性腹水采用内外结合
　　溻渍疗法外治法是祖国医学治疗腹水常用的方法，临床上配合内服其协同作用，疗效显著。
　　温阳利水散：甘遂10g，黑丑6g，白丑6g，附子10g，肉桂10g。用法：上药研细末，生姜汁调，外敷脐部。红外线局部照射半小时。每日更换1次，10天为1个疗程。
　　阿魏硼砂散：阿魏、硼砂、蝼蛄、蟋蟀各30g。用法：上药共研细末，以白酒将药末调为糊状，敷于脐部，外以纱布覆盖胶布固。红外线局部照射半小时。每日更换1次，10天为1个疗程。
　　据现代医学研究，溻渍疗法有如下功能：①经络传导作用：选用相应的药物敷脐，通过经络传导，使药物充分发挥功效，疏通经络，调理气血、补虚泻实、调整脏腑阴阳，使机体失调的状态趋于平衡，而达到疾病消除的目的。②局部皮肤透入作用：使药物迅速扩散入血达到全身，从而使药物得以经此捷径到达肝脏，提高药物利用度，避免肠胃道的影响，直达病所，增强疗效，达到根治目的。③药物本身的治疗作用：药物可调整人体阴阳平衡，脏腑气血盛衰作用。
　　参考文献�
　　1 何步先,何绍奇.朱良春用药经验［M］.上海:上海中医学院出版社,1989:14-15.��

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