【C臂下经皮骶髂螺钉置入治疗骨盆后环骶髂复合体损伤疗效评价】骶髂关节炎能治愈吗

　　摘 要 目的：评价Ｃ臂引导下经皮骶髂螺钉固定治疗骨盆后环骶髂复合体损伤的安全性及疗效。方法：回顾分析C臂下经皮骶髂螺钉固定治疗骨盆后环骶髂复合体损伤患者36例，骶髂螺钉均为7.0mm直径的半螺纹空心螺钉，其中10例行双侧螺钉固定，6例行单侧2枚螺钉固定，20例行单侧1枚螺钉固定。依据术后和随访中详细的神经检查和影像学检查结果评估其安全性和治疗效果。结果：术中失血30～75ml，平均47ml。36例均获随访，时间3～36个月，平均14.7个月。无感染、骨折不愈合、医源性神经血管损伤及内置物断裂、滑脱等并发症。根据骨盆创伤疗效标准，术后影像学评价优31例，良4例，差1例；临床评价优30例，良5例，差1例。结论：C型臂X线机引导下经皮骶髂螺钉固定技术是一种治疗骨盆后环骶髂复合体损伤安全、有效、微创的方法。
　　关键词 骶髂复合体损伤 骶髂螺钉 经皮内固定
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.104
　　随着对骨盆影像学、解剖学、生物力学特性及损伤机制研究的深入，BO观念及微创手术的发展，2003年1月～2011年１月收治骨盆后环骨折合并骶髂复合体损伤患者36例，对其采用Ｃ臂下经皮骶髂螺钉内固定治疗，取得了满意效果。现报告如下。
　　资料与方法
　　本组36例骨盆后环骶髂复合体损伤患者中，男25例，女11例；年龄25～65岁，平均49岁；致伤原因：交通事故伤为18例，挤压伤4例，高处坠落伤8例，其他损伤6例；合并失血性休克10例，腹腔脏器损伤17例，股干骨折6例，转子间骨折4例，股骨颈骨折2例，脊柱椎体骨折8例，不完全腰骶神经损伤3例；按照AO骨盆环损伤分型：B型20例，其中B�1型5例，B�2型15例，C型16例，其中C�1型9例，C�2型7例。受伤至手术时间3～12天，术后住院时间7～45天，平均18天。
　　治疗方法：术前在外固定架固定下行股骨髁上牵引3～5天，尽早使骶髂关节骨折脱位复位。对患者生命体征进行评估，待患者生命体征平稳，采用全麻或硬膜外麻醉，患者取俯卧位，维持下肢骨牵引，调整牵引重量和方向使骶髂关节骨折脱位复位良好。Ｃ臂透视证实骨盆后环移位基本纠正(移位或脱位＜0.5cm)，常规消毒铺单，取髂后上棘旁开3～5cm处做一0.5～1cm小切口。在C臂引导下应用2.0mm导针由切口垂直进入直抵髂骨，缓慢经骶髂关节间隙、骶骨耳状面及骶骨翼，于骶骨上切迹和S1前裂孔间钻入S�1椎体。C臂透视下，骨盆正位导针应止于S�1椎体中线附近，骨盆侧位导针应在骶管前方S�1椎体内，骨盆出口位导针应在第一骶孔上方、L�5～S�1椎间盘下方，骨盆入口位导针应在骶岬的前后缘之间。用钻头沿导针钻孔后拧入7.0mm骶髂螺钉。术中根据有无骨折及骨折移位方向及S�1的厚度决定单侧两枚螺钉固定或双侧一枚螺钉固定本组患者。其中10例行双侧螺钉固定，6例行单侧两枚螺钉固定，20例行单侧一枚螺钉固定。术后卧床6～8周。
　　疗效判断标准：标准参考Matta骨盆创伤疗效标准［1］。⑴术后影像学评价：优，骨折或脱位达到或接近正常解剖学形态，残留移位≤4mm；残留移位4～10mm为良；>20mm为差。⑵临床评价：①优：骨盆环疼痛消失，愈合良好，内置物稳定，无手术伤口并发症；②良：有轻度骶尾痛、下腰痛、臀后痛，腹股沟痛或大腿内侧痛，内置物有＜5mm轻度滑脱移位，但不需要翻修，伤口浅表感染；③具有以下任意两种情况即差，骶尾痛、下腰痛、臀后痛，腹股沟痛或大腿内侧痛较明显；下肢不等长；医源性神经损伤；内置物滑脱移位或断裂需要翻修；伤口深部感染。
　　结 果
　　本组36例手术时间40～90分钟，平均54分钟；术中失血30～75ml，平均47ml。36例均获随访，时间3～36个月，平均14.7个月。无感染、骨折不愈合、医源性神经血管损伤及内置物断裂、滑脱等并发症。根据骨盆创伤疗效标准，术后影像学评价优31例，良4例，差1例。临床评价优30例，良5例，轻度骶尾部疼痛1例，未发现明显腰骶关节、髋关节继发性功能异常及影像学异常。
　　讨 论
　　适应证：①骶髂关节骨折脱位造成骨盆后环不稳；②骶髂关节处骶骨髂骨骨折有移位倾向；③单纯骶髂关节脱位；④合并骨盆前环损伤和髂骨翼骨折的骶髂复合结构损伤。按AO骶髂关节损伤不合并神经血管损伤及髂骨翼骨折的Tile分型B�1、B�2、C�1、C�2型亦可用此法［2］。B�1型骨盆骨折，系外旋暴力损伤导致骨盆耻骨联合分离，如>2.5cm则骶棘韧带与骶髂前韧带必将断裂。B�2型骨盆骨折，系骨盆内旋损伤导致骶髂复合体压缩，骶骨前面的压缩骨折和骶髂后韧带损伤。C型骨折，系严重创伤致整个骨盆底的破裂包括后方的骶髂复合体以及骶棘韧带和骶髂结节韧带，导致髂骨骨折、骶髂关节骨折脱位或骶骨骨折，造成骨盆环侧方及前后、垂直方向均失稳。经皮技术避免开放手术缺点，手术时间短，功能恢复快，但对术者的闭合复位技巧要求高。复位后C臂透视骨盆正位及出入口位，证实达到或接近解剖复位才能手术。
　　手术时机：骨盆后环骶髂复合体损伤是一种严重创伤，患者入院后在牵引复位骨折脱位前提下，手术时间选择在伤后5～10天为佳。一般选择在伤后7天左右进行，一般不超过2周［3］，原因在于骶髂关节损伤常致骨盆后环不稳定，合并伤多，除骨盆大量出血需急诊手术外一般需要待患者全身状况稳定后再行手术。本研究病例中有86.7%选择在伤后12天内手术也说明这一点。
　　操作要点及安全性评价：维持牵引下，髂前、后上棘连线中后1/3交点为进针点。患者俯卧位，进钉方向由后外向前内与躯体冠状面30°～45°、向尾侧倾斜与躯体横断面5°～10°，在第一进针点下方约1.5cm处，分别以15°、5°置入第二根导针于第一、二骶孔中间。置入螺钉垂直于骶髂关节，超过S�1椎体中线，安全长度可达80mm，若穿出对侧骶翼，可能损伤邻近血管神经。骶髂螺钉的位置必需在骶骨翼的几何中心，以防螺钉穿出骨质外。S�1椎体的安全性远高于S�2椎体，允许更大直径的螺钉植入，腰骶干与骶翼之间仅隔1层筋膜，骶神经行经复合体前方。骶正中动脉和骶中静脉经S�1椎体前下行，交感干经骶岬外侧凹沟内，螺钉尖穿出骶骨体可能损伤这些结构。因此掌握“螺钉安全区”很重要，螺钉必需避开L�5、S�1神经根、椎管和骶骨前大血管。骶骨翼倾斜的皮质是“安全区”的前界，供骶骨螺丝钉进入S�1椎体，安全区的后缘是S�1神经根孔。该项技术误伤神经血管的几率高，放射损伤大。最好有体感诱发电位术中监测，防止误伤骶管、骶孔内的神经及骶骨前的血管、神经。
　　发展现状：经皮植入是骶髂复合体损伤骨盆后环稳定性重建的良好方法且手术并发症发生率低及创伤小，但应严格限制在骨折精确复位的病例，防止重要神经血管的损伤。其主要用于不稳定后部骨盆创伤的固定，可以经皮将螺钉自髂骨置入到骶椎椎体或骶翼内，适应于骶髂关节脱位和骶髂骨间韧带损伤，骶骨骨折也可以应用骶髂螺钉置入到骶椎内治疗［4］。与其它螺钉相比，骶髂螺钉在生物力学上有更好的抗屈曲稳定性。CT引导下经皮骶髂螺钉固定是目前较X线先进的方法，但应用限于有条件的大医院。计算机三维导航骶髂关节内固定技术安全、精确，适用于骶髂关节脱位和骶骨纵行骨折，是未来治疗骶髂关节疾病手术治疗的方向，但目前应用不广泛，还需进一步研究和普及。
　　参考文献
　　1 Matta JM,Saucedo T.Internal fixation of pelvic rifractures［J］.Clin Orthop Relat Res,1989,242:83.
　　2 Tile M.Pelvic ring f ractures.Should they be fixed［J］.Bone Joint Surg(Br),1988,70:1.
　　3 罗从风.骨盆损伤的处理［J］.国外医学・骨科学分册,2002,23:58-59.
　　4 贾健.骨盆骨折的分类及内固定治疗［J］.中华骨科杂志,2002,22:695-698.

推荐访问:复合体 骨盆 螺钉 置入