俯卧位通气联合一氧化氮吸入对急性呼吸窘迫综合征患者氧合的影响:进口一氧化氮片

【摘要】目的 评价俯卧位通气（PPV）联合NO吸入对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者氧合的影响。方法 将我院重症医学科2008年9月至2011年1月收治的，应用最佳PEEP后仍需较高的吸入氧体积分数（FIO2≥60%）的21例ARDS患者，随机（随机数字法）分为三组进行对照研究。A组采取单纯NO吸入4 h；B组采取俯卧位通气2 h，2 h后恢复仰卧位通气；C组采取俯卧位通气联合NO吸入2 h，2 h后恢复仰卧位通气并继续吸入NO。分别测三组患者治疗干预前、2 h及4 h氧合指数。统计学处理采用SPSS 13软件，数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较用单因素方差分析，组内比较用t检验，P0.05），B组和C组患者差异有统计学意义（P0.05），C组氧合指数仍保持改善（P【关键词】俯卧位通气；一氧化氮；急性呼吸窘迫综合征；氧合指数Influence of prone position ventilation in conjunction with inhalation of NO on acute respiratory distress syndrome in patients YU Jiang-quan，ZHENG Rui-qiang，LIN Hua，LU Nian-fang，CHEN Qi-hong，SHAO Jun，WANG Hai-xia，YIN Jin-jin，WU Xiao-yan.Department of Critical Care Medicine，Subei People’s Hospital & Clinical Medical School of Yangzhou University，Yangzhou 225001，China.Corresponding author：ZHENG Rui-qiang，Email：rqzh@yahoo.com.cn【Abstract】Objective To evaluate the effects of prone position ventilation （PPV） combined with inhalation of NO on oxygenation of acute respiratory distress syndrome （ARDS） patients. Methods A total of 21 patients with ARDS composed of 15 male and 6 female aged ranging from 2 to 74 years with mean age of 39±17.4 years were hospitalized from September 2008 through January 2011. After application of mechanical ventilation with optimal PEEP， patients still needed the high concentration oxygen inhalation （FiO2 ≥ 60%）.They were randomly（random number） divided into three groups for controlled study.Patients of group A were given NO in addition to oxygen inhalation for 4 hours， patients of group B were put in prone position ventilation with oxygen inhalation for 2 hours， then they were returned to the supine position ventilation， and patients of group C were put into prone position ventilation with inhalation of oxygen plus NO for 2 hours， and then they were returned to the supine position ventilation， but they were continued to inhaled NO. The oxygenation indexes of three groups of patients were measured before the intervention， 2 hours and 4 hours after the procedure of experiment. ResultsThe oxygenation indexes of three groups of patients were improved in terms of comparison between pre-intervention and 2 hours after intervention， but there was no statistically significant difference found in group A （P>0.05）， the differences in group B and group C were statistically significant （P0.05）， but the difference in group C was statistically significant （P 【Key words】Prone position ventilation；NO；ARDS； Oxygenation index机械通气是治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）最重要的支持手段，最佳PEEP及肺复张策略可使萎陷肺泡张开[1-2]，但应用上述通气策略后仍有部分ARDS患者氧合不能明显改善。俯卧位通气有利于复张肺泡，改善氧合，减轻肺损伤。但长时间的俯卧位不但增加护理工作量，严重者还可能引起肩部和胸锁关节的骨折[3]。吸入NO可选择性地扩张通气区域的肺血管，从而改善通气/血流比值，提高氧分压，但研究表明未能缩短通气治疗时间[4]。本研究拟观察俯卧位通气联合NO吸入的方法能否在改善氧合的同时减少俯卧位通气时间。1 资料与方法1.1 一般资料入选患者为苏北人民医院重症医学科2008年9月至2011年1月收治的21例危重病患者，男15例，女6例，年龄2～74岁，年龄（39±17.4）岁。病因分别为：重症肺炎7例，危重症甲型H1N1流感7例，脓毒血症1例，气体中毒4例，溺水1例，重症胰腺炎1例。全部病例均符合1992年欧美联席会议ARDS的诊断标准。所有患者均采取气管插管或气管切开置导管行呼吸机辅助通气，并且使用PV工具测定并应用最佳PEEP后，吸氧体积分数仍需60%以上，氧合指数仍在100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。1.2 方法1.2.1 分组 21例患者随机分为3组，单纯NO吸入组（A组）、俯卧位通气组（B组）和俯卧位通气联合NO吸入组（C组），3组临床资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。1.2.2 俯卧位实施方法 4～5名医护人员协作下，将患者置于俯卧位，额部、胸部、双足垫上防褥疮垫离开床面，双臂自然放在头面部两侧，头偏向一侧，床头可升起30°持续2 h。1.2.3 监测指标 患者均持续检测血压、心电图、心率、指脉氧饱和度（SpO2）、中心静脉压（CVP），并做动脉血气分析。A组患者采取单纯NO吸入4 h；B组患者采取俯卧位通气2 h，2 h后恢复仰卧位通气；C组患者采取俯卧位通气联合NO吸入2 h，2 h后恢复仰卧位通气并继续吸入NO。分别测三组患者治疗干预前、治疗2 h及4 h后的氧合指数。所有患者均充分给予镇静肌松。使用瑞士产GALILEO呼吸机，予容量控制通气，潮气量6～8 ml/kg，吸气时间1.0～1.2 s，吸气流速45～50 L/min，呼吸频18～22次/min。NO治疗仪由佛山分析仪有限公司提供，佛分牌BG-95型，NO吸入5～10 次/min。1.2.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较以LSD-t检验，以P2 结果2.1 患者一般状况三组患者在年龄、APACHEⅡ评分、研究前患者氧合指数、PEEP、心率、血压、等方面差异均无统计学意义（表1）。2.2 氧合指数三组患者治疗2 h后氧合指数均较治疗干预前升高，但A组患者差异无统计学意义（P>0.05），B组差异有统计学意义（t=2.688，P=0.028）；C组差异亦有统计学意义（t=2.52，P=0.019）；治疗4 h后B组氧合指数较2 h前有所下降，A、B两组患者氧合指数跟治疗干预前比较差异无统计学意义（P>0.05），而C组氧合指数跟治疗干预前比较仍保持改善且差异有统计学意义（t=2.676，P=0.022，P2.3 呼吸力学及血流动力学变化治疗干预后，患者呼吸力学的变化不大。俯卧位通气时气道压力（Pplat）升高、呼吸总阻力（R）增大、总顺应性（C）减少，但统计学上均无意义（P>0.05）；治疗干预后三组患者血气pH值以及心率、血压、中心静脉压等血流动力学无明显变化。3 讨论ARDS是多种致病因素引起的肺部综合征，临床上以非心源性肺水肿和进行性低氧血症为特征，总体病死率高达40%～50%[5]。机械通气是治疗ARDS最重要的支持手段，近年来的研究结果表明，小潮气量（VT）/限制平台压可以显著降低ARDS患者的病死率，最佳PEEP及肺复张策略可使更多的萎陷肺泡张开；另一方面，可以防止小潮气量通气所带来的继发性肺不张，从而具有减少肺泡萎陷性肺损伤和改善氧合的作用。但应用上述通气策略后仍有部分ARDS患者氧合不能明显改善，仍需较高的吸入氧体积分数（FiO2≥60%）。俯卧位通气（PPV）时，胸腔压力梯度减小，ARDS肺病变分布相对均匀，有利于复张肺泡，减轻肺损伤。自1976年Douglas等[6]首次报道俯卧位通气可以提高ARDS患者的氧合后，国内外学者不断有动物实验及临床观察证实俯卧位通气的优越性[7-10]，治疗有效率60%～75%。然而，在临床工作中笔者体会，俯卧位通气虽然方法简单，但其实施并不容易。进行俯卧位通气翻身至少需要3～4名有经验的医务人员，特别是对于带有各种管道的患者，翻身和护理难度较大，俯卧位通气时间延长后容易增加褥疮发生率。需要注意的是，如果胳膊摆放位置不当会引起外周神经的损伤；如果对眼的压迫时间较长，会导致失明；Taccone等[11]报道，长时间的俯卧位引起肩部和胸锁关节的骨折，因此间断把患者从俯卧位转至仰卧位是很有必要的。这样有利于进行护理、医疗评估和进行相关操作检查，但反复翻身进行俯卧位通气意外托管造成严重不良事件的机率增加。吸入NO可选择性地扩张通气区域的肺血管，从而改善通气/血流比值，提高氧分压[12-13]。由于其进入循环后迅速与血红蛋白结合而失活，因而对循环没有影响。动物实验及早期的病例报道均证实吸入NO可改善氧合，减少肺内分流，但在病死率及通气治疗时间方面与对照组没有明显区别。虽然大量的临床研究证明NO并不是治疗ARDS的特效药物，且在ARDS诊治指南中也不推荐NO吸入作为常规治疗手段，但对于顽固性低氧血症时可以作为“营救药物” [14-15]。本研究发现对于使用最佳PEEP后仍需吸入较高体积分数氧的严重ARDS患者，单纯给予NO吸入，氧合改善并不理想，氧合指数较前尽管有所上升，但差异无统计学意义，可能是对于严重肺不张患者，NO已不能有效地改善通气/血流比例失调；而采用俯卧位通气的患者2 h后氧合指数有明显改善，恢复仰卧位通气2 h后氧合指数难以维持，有研究认为只有延长俯卧位通气时间才能持续改善氧合，延长俯卧位通气时间并发症也会相应增加[11]；而本研究发现采用俯卧位通气联合NO吸入的患者不但在俯卧位的时候能改善氧合，而且在恢复仰卧位后，改善的氧合指数能较好的维持，可能是俯卧位后增加了功能残气量，有利于分泌物的引流，以及肺部重力依赖区的改变，增加通气血流灌注，同时俯卧位能使通气时肺内的气流得到更均匀的分配，同时NO吸入后使得这种优势得以保持下来，在临床实践中可以减少俯卧位通气的时间及次数，减少护理的压力，更应该能减少意外脱管等严重不良事件的发生率。但本研究病例数尚少，研究观察时间较短，且其中机制仍不明确，因此有待进一步研究。 参考文献[1]喻文亮，孙波.急性呼吸窘迫综合征中的肺复张策略[J].中华急诊医学杂志，2005， 14（9）：787-789.[2]燕艳丽，邱海波，杨毅，等. 肺保护性通气对急性呼吸窘迫综合征家兔肺外器官炎症反应的影响[J].中华急诊医学杂志，2004，13（12）：804-807.[3]Boudewyns A. van de Heyning P. 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