【慢性硬膜下血肿的CT诊断价值】急性硬膜下血肿CT检查多表现为

　　临床资料　　本组患者23例，男22例，女1例；年龄39～81岁，平均65岁。18例有明确头部外伤史，5例外伤史不明。所有病例从发病到CT检查，时间间隔1～3周。临床表现头痛、呕吐、精神萎靡、反应迟钝、嗜睡、肢体活动不灵活，伴有尿失禁及智力、定向力减退等精神障碍。
　　CT表现：血肿发生于单侧19例，双侧4例。CT表现为在颅内板下的新月形、半月形或双凸透镜形低密度、高密度或混杂密影。位于额颞顶部21个，额顶部2个。所有病例脑室均受压，中线结构移位，脑沟消失。23例术前均做出正确诊断。
　　讨论
　　发病机理：慢性硬膜下血肿（CSDH）是指颅内出血血液积聚于硬脑膜与蛛网膜之间、伤后>3周出现症状。现今对慢性硬膜下血肿的出血来源和发生机制比较统一的看法是外力因素。多数学者认为，该类血肿绝大多数系头部外伤引起，但是外伤的程度较轻。老年人由于脑萎缩，颅内的空腔增大，脑组织的活动范围亦增加。当外力作用于头颅后，使脑组织在颅腔内发生移动易造成汇入静脉窦的桥静脉损伤而出血。这种出血是缓慢的，故逐渐形成了血肿。也有部分学者提出了本病可能与血管脆性增加或患有隐匿性出血性疾病有关的论点，认为其起因仍系外伤作用，可以解释头部受轻微外伤后发生慢性硬膜下血肿病变这一现象1。
　　临床表现：慢性硬膜下血肿其发生率约占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%2，血肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达100～300ml。临床表现以颅内压增高之头痛为首发症状，疼痛程度轻，可伴有食欲减退、精神差，都无特异性，多以为感冒，未引起重视，真正就诊原因多为肢体无力，以下肢为甚，呈不全瘫痪，年老者多伴有尿失禁、嗜睡及智力定向力减退等精神障碍。重者可以出现昏迷。癫痫、失语等局灶性症状少见。本病表现为慢性过程，如能及时明确诊断和手术，效果满意。由于老年人脑萎缩明显，颅内可以容纳更大量的血肿，故老年患者出现症状时间较晚，血肿量较大。本病病史、临床表现缺乏特征性，故CT检查前很难做出诊断，时有误诊。
　　CT影像表现：慢性硬膜下血肿CT表现具有特征性。CT扫描显示为颅内板下方新月形、半月形或双凸透镜形低密度、高密度或混杂密影3。依据不同发展时期的CT特征可将CSDH分为均匀型、板状型、分层型、分隔型，分别与血肿形成初期、进展期、成熟期、纤维化期相对应4。形成初期的血肿（均匀型血肿）压迫静脉窦毛细血管壁引起轻微、持续的硬膜下出血，尽管如此，此时的促凝和纤溶反应之间保持着平衡，再出血反应轻微；板状型中高密度的板状结构是由血肿外膜的新鲜出血形成，可能与更活跃的血管再生反应有关，故复发率增高；当血肿成熟时，纤维蛋白溶解发生，血肿分解成了两种不同密度的成分，即形成分层。Nomura等认为，分层型血肿中的纤维蛋白原、纤维蛋白单体、D-二聚体等活性增高，有非常高的再出血倾向及纤溶活性，复发率显著高于其他分型，可达56.7%。分隔型血肿内的高密度分隔是由血肿纤维化形成，是血肿溶解阶段，由纤维组成的血肿膜形成，再出血概率降低5。
　　绝大多数慢性硬膜下血肿病例通过CT平扫即可做出诊断，尤其对老年人慢性硬膜下血肿，都可在术前做出明确诊断并能判断治疗效果，显示出CT对慢性硬膜下血肿诊断及评价疗效上的价值，且依据血肿宽度、中线移位程度、脑萎缩程度、CT分型可以评估复发可能性。故头颅CT应作为诊断慢性硬膜下血肿的首选检查方法。临床上对老年人体征不明显，外伤史又不明确应及时做CT检查，以防本病的误诊和漏诊。
　　参考文献
　　1杨树源，只达石.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：898.
　　2江基饶，朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版社，1999，267.
　　3杨树源，只达石.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：899.
　　4史东立等.慢性硬膜下血肿的CT特征与其复发之间的关系[J].中华创伤，2011，4：324.
　　5Nomura S，Kashiwagi S，Fujisawa H，et al.Characterization of local hyperfibrinolysis in chronic subdural hematomas by SDS-PAGE and immunoblot.J Neurosurg，1994，81（6）：910-913.

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