糖尿病筛查的重点人群不包括 在社区人群中早期筛查糖尿病方法的研究

　　摘要：目的 探讨高危因素选择性筛查法在社区人群中早期发现糖尿病的意义。方法 在北京市城镇居民中采取整群抽样的方法选取两个社区的居民，年龄30岁～72岁，共1 267例，排除有糖尿病及糖耐量异常病史后，确定符合本研究要求的常住居民共1 000 例。通过糖尿病高危量表筛查出有糖尿病家族史合并腹型肥胖组和/或空腹血糖异常组为糖尿病高危人群，再通过做正规糖耐量试验确定2型糖尿病，糖耐量异常的检出率，比较两种筛选指标的优劣。结果 通过腹型肥胖合并糖尿病家族史这一标准筛查出糖尿病高危个体74例（7.4%），通过空腹毛细血管血糖≥6.1 mmol/L筛查出的糖尿病高危个体49例（4.9%），同时具有腹型肥胖、糖尿病家族史及空腹血糖异常的糖尿病高危个体12例（1.2%），3组间差异有统计学意义。这些糖尿病高危个体通过口服葡萄糖耐量试验确诊为糖尿病的分别占筛选出高危个体组的18.9%、6.1%、50.0%，3组间差异有统计学意义。确诊为糖耐量异常者分别为50.0%、44.9%、33.3%，其中糖耐量低减（IGT）、空腹血糖受损（IFG）的检出率在单纯空腹血糖异常组和单纯腹型肥胖合并糖尿病家族史组间有统计学意义。糖耐量正常者三组分别为32.4%、47.0%、8.3%，空腹血糖异常组糖耐量试验正常率最高。结论 通过选择具有糖尿病家族史合并腹型肥胖的糖尿病高危社区居民筛查糖尿病的方法较通过空腹血糖异常筛查糖尿病的方法更加经济有效，适宜在社区推广。
　　关键词：糖尿病；社区；选择性筛查；糖尿病家族史；腹型肥胖
　　中图分类号：R587.1 R255.4 文献标识码：C 文章编号：1672
　　全球糖尿病形势严峻，2008年全球糖尿病患病人口已达2.5亿，我国作为糖尿病第二大国，2010年最新统计的糖尿病患病率已达9.7%，糖尿病已经成为严重危害人类健康的重要非传染性疾病之一，其患病率和死亡率均呈持续增长趋势[1]。糖尿病早期无特异性症状，在临床确诊前有9年～12年（平均10.5年）潜隐期[1]，如何早期诊断和干预是目前防治糖尿病的重点和难点，有研究报道早期的筛查可以使糖尿病的确诊时间提前5年[2]。目前糖尿病筛查有一步法正规糖耐量试验筛查、临床选择性筛查、社区主动筛查三种形式，第一种方法最精确，但耗时耗力不适合实际操作已经不被推荐；第二种方法是被动筛查，进入门诊经过医生的评价决定是否进行筛查，虽然阳性率高，但就诊的患者大多数已经出现不同程度的并发症为时已晚[2]；第三种社区主动筛查，社区人口相对固定，病例资料完整，便于筛查和后期管控，但是筛查的方法并不统一，大多数文献报道以测空腹血糖为筛查高危人群的主要依据，近期也有一些通过高危因素量表进行筛查，具体做法是在社区人群中筛选出有糖尿病高危因素者，然后再将高危人群行糖耐量试验进行诊断，这种方法可操作性强，阳性率高，但目前高危因素量表国内无统一标准，人群筛查结果阳性率和新发糖尿病检出率差异较大，社区筛查无章可循。本文希望通过此项研究，寻找更适合社区特色的简单易行的糖尿病筛查方法，以期更好地发挥社区卫生服务体系在慢病管理中的作用。
　　1 资料与方法
　　1.1 研究对象 分别在北京市东城区、朝阳区采取整群抽样的方法选取2个社区大于30岁的常住居民1 267例，通过社区宣传和入户发放调查表的形式，除外已经确诊的糖尿病、糖调节受损患者，除外急性病发作、长期应用激素类药物、慢性肝病、肾病以及心功能不全患者等，以及不能配合调查的人员。确定研究对象为1 000例，男484例，女516例；年龄30岁～72岁（45.0岁±13.6岁）；合并高血压107例，心脑血管疾病53例。
　　1.2 方法 所有研究对象在空腹8 h后，于次日清晨08：00测空腹毛细血管血糖。同时按照统一制定的表格进行详细的病史询问及体格检查，表格内容包括：个人基本信息；是否合并高血压、心脑血管病、脂肪肝、脂代谢异常；糖尿病家族史；运动习惯；久坐习惯，测身高、体重、腰围，计算体重指数（BMI）等，病史以可以提供医院的检查结果和用药记录为依据。本研究分别以糖尿病家族史合并腹型肥胖、空腹血糖≥6.1 mmol/L两个条件作为入选为高危人群的标准。两组高危人群确定后到当地医院做正规葡萄糖耐量试验，比较糖尿病家族史合并腹型肥胖组和空腹血糖异常组糖尿病及糖耐量异常的检出率。两种方法入选的高危个体有12例空腹血糖异常同时合并糖尿病家族史和腹型肥胖，共有4例未能到医院做糖耐量试验，在社区行100 g馒头餐试验，测毛细血管血糖，结果也纳入试验数据中。
　　1.3 诊断标准 糖尿病家族史指直系亲属中有患2型糖尿病（T2DM）者。腰围的测量方法为自然呼吸下腋中线肋弓下缘与髂脊上缘中点的周径。良好运动习惯：每周运动5 d，每次大于30 min，中等强度。久坐的习惯：每日坐位工作大于5 h。腹型肥胖的标准：BMI≥24 kg/m2伴腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm者[3]。根据WHO1999年标准诊断为2型糖尿病，糖耐量低减（IGT）、空腹血糖受损（IFG）以及糖耐量低减合并空腹血糖受损者（IGT+IFG）。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用卡方检验，两种方法的比较用Kappa检验。
　　2 结 果
　　2.1 两种方法糖尿病及糖耐量异常检出率的比较 从确定的研究对象1 000例中，通过腹型肥胖合并糖尿病家族史（A组）这一标准筛查出糖尿病高危个体74例（7.4%），通过空腹毛细血管血糖≥6.1 mmol/L（B组）筛查出的糖尿病高危个体49例（4.9%），同时具有腹型肥胖、糖尿病家族史及空腹血糖异常（C组）的糖尿病高危个体12例（1.2%），3组比较差异有统计学意义。这些糖尿病高危个体通过糖耐量试验确诊为糖尿病的分别占筛选出高危人群的18.9%、6.1%、50.0%，3组比较差异有统计学意义。确诊为糖耐量异常者分别占50.0%、44.9%、33.3%，其中IGT和IFG的检出率，B组与A组比较有统计学意义，糖耐量试验正常者3组分别为32.4%、47.0%、8.3%，B组糖耐量试验正常率最高。详见表1。 　　2.2 两种筛查方法其他疾病检出率 本组研究对象合并高血压病占10.7%，合并心脑血管病占5.3%，合并脂代谢异常占20.5%，合并脂肪肝占12.2%，有良好运动习惯的只占25.6%，有久坐习惯的占30.2%。其中糖尿病家族史合并腹型肥胖者组高血压的患病率为24.4%，心脑血管病患病率7.0%，脂代谢异常患病率74.4%，脂肪肝患病率45.3%，有良好运动习惯的占10.5%，有久坐习惯的占46.5%，这组人群脂肪肝和脂代谢异常率明显升高，运动及生活习惯更差。
　　2.3 两种筛查方法的进一步评价（见表2） 与先测空腹血糖再做OGTT的方法相比，应用腹型肥胖合并糖尿病家族史为标准的筛查在糖尿病和IFG的诊断上敏感度尚可，诊断IGT的敏感性较低，Kappa检验值对糖尿病的检出一致性0.51。
　　3 讨 论
　　近年来随着糖尿病的危害逐渐为人们所认识以及糖尿病患病率的快速攀升，糖尿病筛查工作在全国广泛开展，但筛查方式各不相同，有通过测空腹血糖或餐后2 h血糖的筛查，也有人尝试应用糖化血红蛋白来筛查糖尿病，阳性率各不相同[4]，总体来说均需投入较大的人力和物力，以及一定的医疗条件支持，不适合在社区长期推广。美国糖尿病协会（ADA）于1997年正式认定并推荐进行糖尿病筛查，但不主张以全人群为基础的筛查策略，建议采用选择性的高危人群的筛查策略[5]，即通过高危因素量表和积分筛查糖尿病，但不同量表纳入的危险因素和积分不尽相同。除了糖耐量低减被认为是最重要的糖尿病危险因素以外，糖尿病的高危因素还包括糖尿病家族史、腹型肥胖、年龄大于45岁、经济收入及受教育水平、生活习惯、合并高血压、合并脂代谢异常、合并脂肪肝、巨大儿生育史等[6]，在社区进行筛查如何选择既敏感又容易获得的危险因素指标是关键，希望寻找一种经济节省、无创性、资料容易获得，不侵犯个人隐私，同时又比较敏感的指标，在社区中较易收集到的数据是BMI、腰围、家族史，年龄等，近年来的多项研究显示腹型肥胖及糖尿病家族史是除了糖耐量异常以外最敏感的两个指标[7，8]，而且容易在社区获得数据，所以本研究以糖尿病家族史合并腹型肥胖作为糖尿病高危人群的入选标准，从筛查结果看糖尿病阳性率高于传统的应用空腹血糖筛查糖尿病的方法。Kappa检验的结果看两种方法的一致性并不理想，如果仅以空腹血糖两步法进行筛查，漏诊率较高，所以建议在社区卫生服务机构开展以腹型肥胖合并糖尿病家族史为目标的筛查，在有条件的情况下加入空腹血糖为参考值可以增加阳性率，从简单的条件入手，既节省资源又阳性率高，更有利北京市居民长期管理糖尿病及其整个家庭的成员，从而更好地预防和延缓糖尿病的发生和发展。
　　本研究发现腹型肥胖合并糖尿病家族史组在脂代谢异常，脂肪肝，高血压的患病率上高于对照组，生活及运动习惯更差， IGT是糖尿病最重要的危险因素，在这一时期已经有较高的糖尿病大血管并发症的患病率，防治糖尿病及其大血管并发症发生的最早措施应从筛查IGT开始，有研究证明，早期从饮食和运动上干预IGT，可以使糖尿病的发生风险减少30%～50%[9]，而应用腹型肥胖合并糖尿病家族史的高危因素筛查法对IGT的检出比较敏感，适合在社区中开展。
　　另外本研究的局限性是没有与糖尿病筛查的金标准一步法糖耐量试验的方法进行比较，因为实际操作困难，所以只与最常用的空腹血糖两步法进行了比较。关于人群应用一步法糖耐量试验筛查新诊断糖尿病的检出率的数据较少，只有局部的小规模报道，如金楠等[10]研究结果显示，北京市居民没有糖尿病史的调查对象在75 g OGTT后被确诊为糖尿病、IFG、IGT者分别占全体受试对象的5.14%、1.35%、9.84%，高于本研究的人群检出率2%、1.0%、3.5%的结果。说明本研究方法还会漏诊一部分糖尿病及糖调节异常患者，所以在危险因素项目的选择上还需进一步探讨，通过研究寻找更佳有效的筛查方案。
　　参考文献：
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