【探讨子宫补丁缝合术在剖宫产术中大出血时的应用价值】 剖宫产大出血原因

　　【中图分类号】R719.8【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0034-01　　【摘要】目的： 探讨子宫补丁缝合术在剖宫产术中大出血时的应用价值。方法：回顾性分析我院2006年1月-2012年6月120例剖宫产术中大出血病例，研究组60例采用子宫补丁缝合术治疗，随机选择60例作为对照组采用传统方法治疗，在止血时间、术中、术后出血量、产褥病率以及治疗效果等方面对比两组术式的临床疗效。结果：研究组病例治疗后临床效果显著，其止血时间、术中术后出血量、产褥病率以及有效率与对照组比较差异有统计学意义（P[1]，而剖宫产术中大出血发生率达19.8%[2]，及时有效地处理产后出血对降低孕产妇死亡率十分关键。产后出血为抢救孕产妇生命往往在常规治疗无效的情况下行子宫切除术，造成患者完全丧失生育功能，并且由此引起一系列生理上的变化，影响其生活质量，因此选择一种快速、简便、有效、适当的处理产后出血方法，一直为广大妇产科医生所关注。近年来，我院采用子宫补丁缝合术治疗剖宫产产后出血，取得了良好疗效，明显提高产科质量，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1·1临床资料　 我院2006年1月至2012年1月共住院分娩总数22752例， 其中剖宫产9389例，剖宫产率41·27%。选择剖宫产术中大出血60例为研究组；随机选取 60例为对照组，两组在年龄、孕周及孕产次上无明显差异。所有病例均采用硬膜外麻醉和子宫下段横切口剖宫产， 无子宫、附件合并症，新生儿出生体重2700～4800g，剖宫产指征包括重度子痫前期、双胎妊娠、巨大儿、羊水过多、剖宫产史、前置胎盘、产程延长或停滞，两组剖宫产指征差异无统计学意义，P>0·05，术中表现为胎盘娩出后即发生大出血，继而子宫呈“软袋”状改变。
　　1.2术中及术后出血量的测量方法
　　术中采用容积法及称重法[3]：以容积法、称重法为主，辅以面积法（敷料血染面积10cm×10cm为10ml血）。术中出血量的计算方法为：手术后所有敷料、纱块、棉垫重减去术前所有前敷料、纱块、棉垫重量=失血量（1.05克=1ml），吸引瓶内的血量及术毕清理出的阴道流血量之总和。术后各组均采用称重法计算出血量。
　　1.3难治性产后出血的诊断标准
　　①经阴道或经腹腔按摩子宫，使用宫缩剂，静脉推注钙剂，阴道分娩后检查修复软产道裂伤和胎盘处理，剖宫产术中热盐水湿敷子宫等各种保守治疗无效；②出血速度快，胎儿娩出后1小时内出血量超过1500ml；③出血已导致凝血功能障碍或多器官功能衰竭。符合①，②或①，③均可诊断[4]。
　　1.4治疗方法 　采用纱布垫压迫、按摩子宫、药物治疗，双侧子宫动脉结扎后，观察5～10分钟均无效，快速采用子宫补丁缝合术 。具体缝合方法如下：将子宫提出腹腔，确定胎盘附着部位或宫体肌层，确定缝合面积后，用1号可吸收缝合线从浆膜层进针近垂直入肌层达宫腔，走过约1 cm距离从肌层出针，再间隔1～2 cm再进针缝合，将缝线围成一个“□”形，最后缓缓牵拉二个缝合线头，逐渐拉紧缝线，轻轻挤压肌层，助手可以帮助挤压肌层，打结，此个补丁已形成。可以在宫体、宫底、子宫下段的前后壁多处缝合，缝合的同时观察子宫出血，确保出血停止，观察30 min后无异常，常规缝合子宫切口。
　　1·5 对照组 　采用按摩子宫，热盐水纱布垫压迫出血部位，宫体、静脉应用缩宫素，，出血部位8字缝合，按传统术式行双侧子宫动脉上行支结扎及宫腔填塞纱条。
　　1·6 疗效评定标准[5]有效：阴道流血量≤50ml/h， 子宫收缩良好，质硬，出血逐渐减少或停止，生命体征平稳，尿量正常；无效：阴道流血量>50ml/h，子宫收缩不良或顽固性子宫收缩乏力，质软，出血不能控制， 生命体征恶化，尿量<30ml/h或无尿。 1·7 统计学处理 采用t检验和χ2检验，P<0·05表示有统计学意义。
　　2结果
　　2·1 手术中、术后出血量及止血时间　 两组对比在术中、术后出血量、止血时间 方面差异有高度统计学意义，P<0·01，见表2。研究组术中及术后12例接受输血治疗（占20 %），输血量400～1200ml， 对照组术中及术后21例接受输血治疗（占35%），输血量400～2400ml。表1 。
　　2.2临床疗效　 研究组60例经补丁缝合术治疗后均有效，缝合时间为2～6分钟。其中55例缝合完成即迅速止血，5例缝合完成后仍有少量活动性出血，持续30～50分钟停止，无一例因血液循环不良或术后再出血而行剖腹探查或行子宫切除。对照组60例中， 28例双侧子宫动脉上行支结扎术同时行宫腔填纱，另有4例行子宫动脉结扎加宫腔填纱无效，而行子宫次全切除术。研究组的有效率（100%）与对照组（93%）比较，差异有统计学意义（χ2=3·9566，P<0·05），见表1。
　　2.3术后恢复及随访　 两组术后常规给予肌内注射宫缩剂和使用抗生素防治感染，研究组产褥病率4例（4/60）；对照组产褥病率16例（16/60），其中2例体温≥39·0℃，研究组产褥病率与对照组比较，差异有高度统计学意义（ P<0·05），见表1。两组术后恶露排出无异常，无并发症发生，切口均Ⅱ/甲愈合。研究组平均住院5天，对照组平均住院8天。研究组产后42天复查时体检及B超检查未发现异常，随访3～12个月无远期并发症发生，月经复潮时间平均107（85～169）天，经量中等，无痛经。

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