输尿管上段结石软镜【经皮肾镜与输尿管硬镜治疗输尿管上段结石的临床疗效比较】

　　【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0019-01　　【摘 要】 ：目的 ：比较微创 经皮肾穿刺取石术 （MPCNL）与经尿道输尿 管镜碎石术 （URL）治疗输尿管上段结石的疗效。方法：2005年l0月到 2011年10月，对84例单侧输尿管上段结石的患者，45例采用MPCNL进行 治疗；39例采用URL治疗后 ，其 中6例术接受套石篮治疗。结果 经皮肾镜组手术治疗成功率为100%（45/45），一次结石清除率为93%（42/45）。输尿管硬镜组治疗成功率为51.2%（20/39）。结论：经皮肾穿刺取石治疗输尿管上段结石结石清除率高于输尿管镜手术；可以联合套石篮来提高疗效。
　　【关键词 】：输尿管结石； 输尿管镜 ；钬激光 经皮肾碎石术；
　　输尿管上段结石以下尿路存在狭窄或扭曲 ，ESWL的疗效多不理想.2005年 l0月 ～2011年 lO月 ，我院收治需要手术治疗输尿管上段结石的患者84例 ，分别采用微创经皮肾穿刺 取 石 术 （MPCNL）和经 尿 道输 尿管 镜 碎 石 术（URL）为 主 的两 种 方 法进 行 治疗 ，报 道如 下。
　　1资料 与方 法
　　1.1一般资料
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 患者84例，男50例，女34例，年龄19～69岁。左侧输尿管结石23例，右侧61例。随机将患者分为MPCNL组与URL组。MPCNL组85例， URL组39例。术前所有患者均接受泌尿系B超、IVP或者CTU检查。结石均位于第1～3腰椎之间。两组结石大小无明显差异。
　　1.2治疗方法经皮肾镜碎石取石组MPCNL组接受微创经皮肾穿刺取石术治疗。患者先取膀胱截石位， 膀胱镜下，在患侧输尿管植入输尿管导管， 试图从该输尿管导管加压注水及静推速尿等利尿剂， 人工造成患肾积液， 积水重的人患者不用加压注水，在X线定位下可以清晰的定位，。笔者受到腹膜后进路腹腔镜技术的启发 ， 于 病 人 患 侧 腋 后 线 第 11 肋 间 做 约1.5￣2.0 cm 的小切口， 逐层分开， 避开腹膜及腹腔内组织， 暴露分开肾脂肪囊， 一般可选择肾后盏穿刺（根据需要选择中、下盏）， 穿刺时进针感觉明显， 深度适当准确， 无偏差， 能明确感知穿刺入肾盏， 置入工作导丝， 使用cook用筋膜扩张器扩至 22 F 后， 留置工作鞘行超声吸附碎石（EMS）。URL组 接 受经 尿 道输 尿管 镜碎 石 术治 疗 .采用 WolfF8/9.8输 尿管 硬镜 进 入患 侧输 尿 管 ，少数结 石 较小 可 以直 接钳 夹 或击 裂 后 将碎 块取 出 ，部分结 石能够 用钬 激光击碎 成最 大径不 大于 4mm的碎 石，或用EMS处理。.结石容易移动者，在患者知情同意前提下使用套石蓝辅助碎石。
　　1.3疗效评估
　　两组术后接受KUB或B超复查，统计临床治疗成功率（结石击碎成≤3mm，认为临床治疗成功）、结石清除率、患者术后发热、肾绞痛发生率。出院1个月后，患者再次复查，了解结石清除率。
　　1.4统计学方法
　　1.4 统计学方法 使用统计学SPSS 11.5软件。两组结石清除率和发热、肾绞痛发生率采用χ2检验，P[1]通过钬激光进行的经皮肾穿刺与逆行经尿道输尿管镜治疗输尿管上段结石385例，MPCNL 3个月后结石清除率为100%，而URL辅助ESWL的结石清除率可达85%。广州医学院第一附属医院也采用此路径治疗输尿管上段结石，取得良好疗效[2]。有报道用这种方法治疗L3～4水平以上输尿管结石20例全部获得成功，无结石碎片残留，并认为该方法适用于ESWL或URL治疗失败的输尿管上段结石[3]。MPCNL可作为难治性上段输尿管结石的重要措施，对并发肾盏结石者可同时处理。
　　我们在运用腔镜治疗结石初期，由于技术原因，往往都采用输尿管镜治疗，结石逃逸之情况时有发生。在掌握经皮肾镜技术后，又大量采用此方法，患者费用大幅增加，但是，通过临床对比，我们认为经皮肾镜应该成为首选。
　　本文MPCNL组临床治疗成功率为100%，一次结石清除率93%。URL组临床治疗成功率为51.2%。分析URL碎石失败的主要原因为结石上漂、移位，输尿管走行迂曲、狭窄，手术视野不清，以及输尿管开口异常不能入镜。我们体会，由于输尿管上段结石接近肾盂，结石下方常伴有炎性息肉，使视野受限，而结石上方输尿管扩张，结石一旦脱离输尿管黏膜，在水流冲击下结石整体或碎石块极易逃逸，导致URL失败。与URL相比，MPCNL优点明显。URL手术在使用硬质内窥镜时，结石逃逸就只有结束手术，往往导致患者不满意，建议使用套石蓝辅助，或者使用输尿管软镜治疗，有助于提高手术成功率，术中使用肾盂内液体返流时钬激光碎石也可减少结石逃逸。
　　MPCNL对于输尿管上段结石治疗效果好，但有术中术后出血，肾集合系统穿孔和撕裂伤，邻近脏器损伤等并发症。我们采用微小切口辅组经皮肾镜技术，可以降低穿刺并发症，减少患者及医务人员X线暴露时间，值得提倡。[4]
　　目前输尿管上段结石的治疗，已有多种可选择的方法和途径，就MPCNL与URL而言，各自均有优势和不足。MPCNL与URL相比较，住院费用稍高，住院时间稍长，但MPCNL的临床治疗成功率、结石清除率明显高于URL，疗效确切；要提高URL的疗效需辅助ESWL或改为MPCNL，MPCNL术后的发热、肾绞痛及近期并发症较URL明显减少。
　　不管选择哪种方法，都应遵循安全、有效、创伤小和经济实用的原则，根据术者经验和对术式的熟练程度及医院特有的医疗设备，作出最有利于患者的决定[5]。
　　参考文献
　　[1]Maheshwari PN， Oswal AT， Andankar M， et al. Is antegrade ureteroscopy better than retrograde ureteroscopy for impacted large upper ureteral calculi [J]. J Endourol， 1999， 13（6）：441444.
　　[2]李逊，雷鸣，袁坚，等. 微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较 [J]. 临床泌尿外科杂志， 2004， 19（7）：388390.
　　[3]王顺仁，谢衡生，莫可俭，等. 输尿管结石治疗进展与现状 [J] 中华泌尿外科杂志， 2004， 22（10）：636638.
　　[4]李钢， 肖云， 金鸿，等. 微小切口手助经皮肾输尿管镜治疗肾结石.现代预防医学，2008，35（23）：4733-4734.
　　[5]陈一戎. 泌尿系结石腔内治疗的近况 [J] 中华泌尿外科杂志， 2003， 10（10）：653654.

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