【62例Pilon骨折的手术治疗体会】 腰椎压缩性骨折恢复期

　　［摘要］目的： 手术治疗62例Pilon骨折的治疗效果。 方法：在生命体征平稳的情况下，予以治疗，合并其他部位损伤的患者均予以相应治疗，待生命体征平稳后再行手术。对于Ⅰ型骨折可采用石膏外固定6-8周，踝关节置于90°位。对于开放性骨折，均行急诊手术清创加单边多维外固定支架跨踝关节固定，有皮肤缺损者均采用植皮或皮瓣转移，尽可能Ⅰ期闭合创口，28例合并腓骨骨折(先行腓骨固定)，取经过腓骨骨折处小腿外侧切口，复位满意后，使用1/3管型板或重建钢板固定，合并胫腓联合分离的胫腓关节采用松质骨拉力螺钉固定。闭合性骨折胫、腓骨的2个皮肤切口间隔至少相距8cm，以防皮肤坏死和伤口哆开，注意防止胫前血液循环破坏。胫骨复位主要是恢复关节面的正常解剖，骨折复位后可行克氏针、螺钉固定，复位满意后使用胫骨远端解剖板、遵照AO内固定原则固定或单边多维外固定支架跨踝关节固定，对于骨缺损可行自体髂骨或同种异体骨植骨治疗。结果 采用Mazur评分系统评价手术效果。优40例，良16例，中4例，差2例，总优良率 93.22%。其中一期伤口愈合者54例，浅部感染6例，换药1周后痊愈，1外固定架钉道感染，3月骨折愈合后去除外固定架，4例延迟愈合，2例成角畸形愈合。结论 手术时机的正确选择，根据骨折类型和软组织条件，灵活选择固定方式是防治术后并发症、取得良好疗效的关键。
　　关键词：胫骨 ；Pilon骨折；内固定
　　中图分类号：R683 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）06-0151-03
　　[ Abstract ] Objective To summarize the operation method of Pilon fracture of tibia. Method in vital signs stable circumstances, be treated, with other sites of injury in patients are to be treated accordingly, to be vital signs stable after operation. For type I fractures using external fixation by plaster cast 6-8 week, the ankle in 90 degree position. For open fractures, underwent emergency operation debridement combined with unilateral external fixation across the ankle multidimensional stationary, with skin defect by skin graft or flap transfer, as far as possible primary closed wounds, 14 cases with fracture of the fibula ( first fixation of fibula ), and after fibular fracture lower leg lateral incision, satisfactory reduction, the use of 1 / 3 tube plate or reconstruction plate fixation, with tibiofibular syndesmosis separation tibiofibular joint with cancellous bone screw fixation. Closed fracture of tibia and fibula, 2 skin incisions spaced at least 8cm apart, to prevent skin necrosis and wound dehiscence, pay attention to prevent the tibialis anterior circulation failure. Reset is restoration of the articular surface of tibia in normal anatomy, fracture reduction feasible Kirschner wires, screws, satisfactory reduction after the use of anatomic distal tibial plate, locking plates in accordance with AO internal fixation principle fixed or unilateral external fixation across the ankle joint of Multidimensional Stationary, for bone defects of viable autologous iliac bone or allogeneic bone graft. Results the Mazur scoring system in evaluating operation effect. Excellent in 40cases, good in 16 cases,middle 4 cases;poor in 2 cases, the total effective rate 96.77%. One phase of wound healing in 54 cases, 6 cases of superficial infection healed after dressing, 1 weeks, 1 external fixator pin tract infection, March fracture healing after removal of external fixation, 4 cases of delayed union, 2 cases of angular deformity healing. Conclusion the operation time is right choice, according to the type of fracture and soft tissue conditions, flexible selection of fixation is the prevention and treatment of postoperative complications, the key to obtain better curative effects.Keywords: a shin bonePilon fractureInternal fixation
　　
　　
　　Pilon骨折在临床上处理比较棘手，在关节内骨折中也是比较难治的一种损伤。Pilon骨折的特征是踝关节上干骺端具有典型的不同程度的压缩粉碎性表现。其高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤及永久性关节面不平整导致不良的预后。我院近年收手术治疗Pilon骨折62例，现报告如下。
　　1临床资料
　　1.1 一般资料：
　　我院2007年1月～2011年1月接受手术治疗的62例胫骨Pilon骨折患者62例，男性54例，女性8例，年龄25-65岁，平均37岁，致伤原因，车祸伤41例，坠落伤16例，重物砸伤5例;其中开放性骨折18例，闭合性骨折44例，合并同侧腓骨骨折40例，根据Ruedi-Allgower标准分类，Ⅰ型(无明显移位)6例，Ⅱ型(明显移位但关节面无粉碎)42例，Ⅲ型(明显移位并关节面粉碎压缩)14例，其中开放性骨折18例，闭合性骨折44例，18例伤后8h内急诊手术治疗，44例在3-5d内手术，合并其他部位损伤的患者均予以相应治疗。
　　1.2 治疗方法：
　　所有患者入院后均给予完善相关辅助检查，在生命体征平稳的情况下，予以治疗，合并其他部位损伤的患者均予以相应治疗，待生命体征平稳后再行手术。对于Ⅰ型骨折可采用石膏外固定6-8周，踝关节置于90°位。对于开放性骨折，均行急诊手术清创加单边多维外固定支架跨踝关节固定，有皮肤缺损者均采用植皮或皮瓣转移，尽可能Ⅰ期闭合创口，14例合并腓骨骨折(先行腓骨固定)，取经过腓骨骨折处小腿外侧切口，复位满意后，使用1/3管型板或重建钢板固定，合并胫腓联合分离的胫腓关节采用松质骨拉力螺钉固定。闭合性骨折胫、腓骨的2个皮肤切口间隔至少相距8cm，以防皮肤坏死和伤口哆开，注意防止胫前血液循环破坏。胫骨复位主要是恢复关节面的正常解剖，骨折复位后可行克氏针、螺钉固定，复位满意后使用胫骨远端解剖板、锁定钢板遵照AO内固定原则固定或单边多维外固定支架跨踝关节固定，对于骨缺损可行自体髂骨或同种异体骨植骨治疗。对于钢板固定者术后3日开始踝关节主动活动，2周后扶双拐下地不负重行走，4周后扶双拐下地不全负重行走，术后3-4月扶单拐逐渐负重行走。单边多维外固定支架跨踝关节固定者，可早期下床活动，8-12周后根据骨折愈合情况及内固定稳定情况去除外固定支架，锻炼踝关节功能，扶双拐下床不负重行走。
　　2结果
　　疗效评价标准据Mazur[1]制定的踝关节症状与功能评分系统，优：92-100分，无肿痛，步态正常，活动自如;良：87-92分，轻度肿痛，活动达到正常的3/4;中：65-86分，行走疼痛，活动达正常的1/2，步态正常，需非甾体抗炎药消肿;差：小于65分，行走或静息痛，1/2正常活动，跛行，肿胀。62例Pilon骨折患者，随访3月-2年，结果：优44例，良16例，中4例；差2例，总优良率 93.22%。其中一期伤口愈合者54例，浅部感染6例，换药1周后痊愈，1外固定架钉道感染，3月骨折愈合后去除外固定架，4例延迟愈合，2例成角畸形愈合。
　　3讨论
　　Pilon骨折为胫骨干骺端的粉碎性骨折，常伴有胫骨踝关节面不同程度的破裂及关节软骨、软组织的严重损伤，按Ruedi―Allgouer分类分为PilonⅠ型骨折、PilonⅡ型骨折和PilonⅢ型骨折，根据软组织有无开放伤以及软组织污染程度分为闭合性Pilon骨折、GustiloⅠ型开放性Pilon骨折、GustiloⅡ型开放性Pilon骨折和GustiloⅢ型开放性Pilon骨折。骨折类型和周围软组织损伤程度是影响胫骨Pilon骨折预后的两大关键性因素［2］。
　　Pilon骨折治疗困难,且没有固定的治疗模式，其预后与损伤时暴力、周围软组织的损伤程度、术者对骨折的认识和手术时机手术方式有密切的关系！虽然其分类、手术时机及疗效尚未有一个统一的评定保准，但从以上进展可以总结出一个让大多数人基本认同的治疗原则［3］。
　　对于Ⅰ型骨折可以单纯克氏针或螺钉内固定配以石膏托外固定，Ⅱ、Ⅲ型骨折视情况而定。闭合性骨折如腓骨无骨折或骨折无移位可以选用解剖钢板内固定［4］。锁定钢板具有“内固定支架”的作用，可以牢固固定，若以微创方法植入可以减轻对周围软组织的再损伤，严重开放性骨折(Ⅲ型)，周围软组织损伤污染严重，内固定术容易造成感染，选用外固定能起到稳定骨折的作用，但增加关节僵硬风险，应注意把握外固定支架取出的时间；对皮肤或软组织闭合有较大张力或皮肤缺损者，可待Ⅱ期以肌皮瓣或游离皮瓣覆盖；对于严重开放粉碎性骨折有限内固定结合外固定是最理想的选择，该种方法在稳定骨折的同时更有利于创面的处理［5］。相信随着生物力学的发展，新型固定材料的研发及对以往经验教训的总结，及新技术的熟练应用，Pilon骨折的治疗方法会更加丰富，治疗效果有望会进一步提高。
　　Pilon骨折在临床中虽然不常见，但其治疗较困难，并发症多，治疗效果不甚满意，须引起临床医师的重视。术前正确的分析及制订相应的治疗方案，术中精细的操作，术后注意防治并发症，每一步都要做到心中有数，这样才会给患者带来良好的治疗效果。
　　参考文献
　　[1] Mazur JM，Schwartz E，Simon RS.Ankle arthrodesis:Long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(7):964～975．
　　[2]Müller ME，Nazarian S，KochP,eds．The comprehensive classification of fractures of long bones. Berlin Springer-Verlag，1990:170～179．
　　[3] Maaleg，Seligsond．Fractures throughthe weight-bearing surface of thedistal tibia[J]．Orthopedics.1980,3．
　　[4] Kellam JF，Waddell JP．Fractures of thedistal tibial metaphysis withintra -articular extension-thedistal tibial explosion fracture[J].Trauma．1979．19：593～601．
　　[5] Whittle PA,ed．Fractures oflower extremity．Campbell"s Operative Orthopaedics．10st ed．Harcourt Asia:Mosby．2003.

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