弥漫增生硬化性iga肾病4级_先天性肾病综合征(弥漫性系膜硬化)病例报告1例

　　[关键词] 先天性肾病综合征；临床表现；肾脏病理改变 　　[中图分类号] R692 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）02（a）-0099-02
　　
　　先天性肾病综合征是原发性肾病综合征的一种少见类型，多为隐性遗传性疾病。在我国报道较少，为提高对该病的临床及病理认识, 现将我院2010年收治1例报道如下：
　　1 病例资料
　　患儿女，年龄6个月1周，因“眼睑水肿10余天，加重伴尿少5 d”于2010年4月27日入我院住院治疗。患儿4月12日无明显诱因出现眼睑水肿，22日出现颜面、双下肢水肿，伴尿少，白天尿量减少明显，查尿常规：蛋白3+，潜血2+。4月24日于某市第三人民医院住院，肾功能检查：血尿素氮（BUN）水平为14.65 mmol/L，尿肌酐（Cr）水平为326.8 μmol/L；生化检查：K+浓度为6.5 mmol/L，Ca2+浓度为1.65 mmol/L，胆固醇水平为7.51 mmol/L，白蛋白水平为 21.5 g/L。给予抗感染、维持水电解质、酸碱平衡等对症支持处理后，患儿病情无好转。4月25日大便次数增多，稀水样。4月27日上午患儿出现抽搐、四肢屈曲、意识丧失、大小便失禁，排出约70 mL墨绿色大便，持续2~3 min，给予肌注Luminal后缓解，同时患儿胃管中可回抽出暗红色液体。现为进一步诊治收住我院。患儿为弃婴，被养父母收养，家族史不详，出生史不详，生后配方奶喂养，3个月会抬头；出生后5个月在当地医院体检发现心脏杂音，行心脏彩超发现有肺动脉狭窄；否认药物、食物过敏史，否认外伤、输血、手术史，已按时接种疫苗。体查显示：体温为36.7℃，脉率（P）为104次/min，呼吸频率（RR）为26次/min，血压（BP）为77/59 mm Hg，体重为6 kg，头围为41 cm，神清，反应可，前囟稍凹陷，大小为3 cm×3 cm，双眼睑轻度水肿，口唇干燥，面色稍苍白，留置胃管中可见有黑色分泌物，双肺呼吸音清，未及干湿�音，心率为104次/min，律齐，胸骨左缘可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，第2肋间较明显，腹软，无包块，肝脾触诊不满意，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿，肛周皮肤潮红伴糜烂，巴宾斯基征未引出。辅助检查显示：胃液潜血强阳性。初步诊断为①肾功能不全：肾病综合征（先天性）、急进性肾小球肾炎；②上消化道出血；③低钙血症；④小儿腹泻病；⑤肺动脉狭窄；⑥尿布皮炎。入院后进行相关检查，4月27日急性术后感染组合：C型反应蛋白（CRP）为6 mg/L，白细胞计数（WBC）为17.74×109/L，中性粒细胞百分率（N%）为74.2%，血红蛋白（Hb）为97 g/L，血小板计数（PLT）为347×109/L，大便常规无异常；尿常规显示：尿蛋白3+，尿红细胞（镜检）3+，尿白细胞（镜检）2+；生化检查：Na+浓度为126 mmol/L，CO2浓度为11 mmol/L，BUN水平为25 mmol/L，Cr水平为327 μmol/L[肌酐清除率（Ccr）为7.06 mL/（min・1.72 m2）]，总Ca2+浓度为1.03 mmol/L，白蛋白水平为18 g/L，胆固醇水平为8 mmol/L，肝酶无异常，部分凝血活酶活化时间为100.4 s，纤维蛋白原水平为2.87 g/L，巨细胞病毒抗体IgM（+）。4月28日心脏彩超显示：先天性心脏病，肺动脉狭窄（轻度），卵园孔未闭，左心室收缩功能正常。腹部B超显示：双肾实质回声增强，血流减少，双肾肾病声像图；少量腹水，双侧胸腔少量胸水；肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、膀胱、双侧输尿管超声检查未见异常。胸部正侧位片示：双下肺纹理增粗，双侧少量胸腔积液。4月29日生化检查：Na+浓度为121 mmol/L，CO2浓度为14 mmol/L，BUN水平为30.6 mmol/L，Cr水平为340 μmol/L，总Ca2+浓度为1.05 mmol/L。4月30日病理活检报告光镜描述：1条肾组织共见10个肾小球，其中，8个球性硬化，其余2个肾小球见细胞纤维性新月体形成（图1，见封三），肾小管上皮细胞颗粒变性，及空泡变性，肾小管体积显著增大，管腔明显扩张，以近端小管为甚，小灶性小管萎缩（图2，见封三）。肾间质小灶性纤维化伴少量单核细胞浸润，小动脉及细动脉结构尚好。免疫荧光显示：6个肾小球中3个球性硬化，IgM（++）弥漫性分布，颗粒状沉积于系膜区，IgG、IgA、C3、C19、Fg均阴性，COL-IVa3a5链均正常表达（图3，见封三）。患儿预后差，向家属详细解释病情及交代预后，家属表示理解，拒绝行腹腔穿刺置管、腹膜透析等积极治疗。5月1日患儿自动出院，出院诊断为：①先天性肾病综合征（弥漫性系膜硬化）；②肾功能不全（终末肾期）；③上呼吸道感染；④上消化道出血；⑤小儿腹泻病；⑥尿布皮炎；⑦巨细胞病毒感染；⑧肺动脉狭窄；⑨中度贫血。
　　2 讨论
　　临床上先天性肾病综合征共分4型[1]，其中，芬兰型（婴儿小囊性病，CNF）在芬兰发病率为1/8 000[2]，其他3型分别为肾小球弥漫性系膜硬化症、继发于全身疾病的婴儿肾病综合征（如梅毒）及其他包括微小病变、灶性肾硬化型肾病，均较少见。Ozen等[3]报道4例肾小球弥漫性系膜硬化症，起病年龄最小3个月，最大17个月，均于起病2~16个月内死于肾功能衰竭合并感染。Jeanpierre等[4]对10例单纯性弥散性肾小球硬化症患者进行了基因研究，表明该病存在遗传异质性，WT1基因的突变主要位于该基因的外显子7和8。本例患儿血（巨细胞病毒抗体）CMV-IgM阳性，电镜结果未见CMV包涵体，无其他器官受累表现，继发性肾病综合征可能性小。根据患儿1岁以内起病，病程进展快，临床表现为明显水肿、大量蛋白尿（尿常规：尿蛋白3+）、低蛋白血症（白蛋白18 g/L）、高胆固醇血症（胆固醇 8 mmol/L），进行性肾功能恶化（4月27日BUN水平为25 mmol/L，Cr水平为327 μmol/L；4月29日BUN水平为30.6 mmol/L，Cr水平为340 μmol/L）考虑为早发型肾病综合征。先天性肾病综合征是早发型肾病综合征的常见病因，临床应注意芬兰型与法国型肾病综合征相鉴别：芬兰型肾病综合征一般有大胎盘[5]及阳性家族史，早期（一般3个月内）即出现大量蛋白尿，但肾功能大多正常，肾脏病理表现有典型的肾小管囊状扩张，但肾小球改变较轻微或为轻度系膜增生。本例患儿虽出生史、家族史不详，但发现水肿时已有明显肾功能不全，且病理示较多肾小球硬化，系膜基质成分显著增多，与芬兰型肾病综合征特点不符。本例患儿临床过程及病理改变更支持法国型肾病综合征（弥漫性系膜硬化）诊断。弥散性肾小球硬化征（OMIM256370），主要是具有伴随一种称为Denys-Drash综合征（DDS）的男性假两性畸形或Wilms瘤的临床特点，肾脏的症状多在出生后或几个月内发生，特征性改变为系膜区硬化，该综合征与WT1基因突变有关[6-7]。弥散性肾小球硬化征对激素及免疫抑制剂治疗效果均较差，若不进行肾移植[8]，多数患儿死于肾衰竭。肾移植前，应尽可能改善一般营养状况，控制水肿，防治感染、栓塞等合并症[9-10]，以提高肾移植成功率；且肾移植前，可以在患儿生后6~10个月先行双侧肾脏切除，并以透析维持3~4个月，这样不但终止蛋白尿，有利于患儿生长、营养状况改善，也有助于纠正高凝状态。
　　[参考文献]
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　　[3] Ozen S，Tinaztepe K. Diffuse mesangial sclerosis：a unique type of congenital and infantile nephrotie syndrome[J]. Nephron，1996，72（2）：288-291.
　　[4] Jeanpierre C，Denamur E，Henry L， et al. Identification of constitutional WT1 mutations in patients with isolated diffuse mesangial sclerosis， and analysis of genotype/ phenotype correlations by use of a computerized mutation database [J]. Am J Hum Genet，1998，62： 824�833.
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　　（收稿日期：2011-10-13 本文编辑：程 铭）

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