【角膜清创联合生物羊膜移植术治疗持续性角膜上皮缺损的诊疗分析92例】 角膜羊膜覆盖术

　　持续性角膜上皮缺损是指由于外伤、手术等原因引起的角膜上皮溃烂，经保守治疗后经久不愈的一种常见的眼表疾病，其病因主要是各种外伤及基础病特别是糖尿病等引起的角膜上皮屏障作用被破坏，角膜上皮持续性缺损，后果严重，治疗较棘手。2008年7月～2011年12月对持续性角膜上皮缺损患者行角膜清创联合生物羊膜移植术，疗效满意，分析如下。
　　资料与方法
　　本组患者55例，男30例，女25例，年龄3～78岁，其中糖尿病引起17例，502胶水溅入眼内引起10例，炮竹伤引起25例，细菌性角膜炎引起15例，水泥石灰浆溅入眼引起10例，不明原因引起15例。病程15天～3个月，角膜经反复用药，上皮仍缺损，荧光素染色条仍呈阳性者。
　　方法：手术均在显微镜下操作完成，常规麻醉，用15号小圆刀刮除溃烂的角膜上皮至健康角膜周围，使之成为光滑健康的表面，用庆大盐水冲洗，用生物羊膜的上皮面覆盖到角膜创面上，用8-0可吸收缝线于3、6、9、12点钟处共4针将羊膜固定缝合于角巩膜缘，使羊膜与角膜创面紧密帖附，术毕妥布霉素针球结膜下注射，及氧氟沙星眼膏涂眼，并绷带加压包扎，72小时后首次换药，妥布霉素针球结膜下注射，观察羊膜生长情况，若羊膜仍完整，继续加压包扎，待羊膜脱落时再用重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液、乳酸左氧氟沙星滴眼液开放滴眼，6～8次/日。
　　结果
　　17例糖尿病、10例502胶水溅入、25例炮竹伤引起的角膜病变术后3天疼痛全部消失，仅有轻度异物感，考虑缝线引起，5～7天羊膜基本溶解，所有患者均于术后7天内愈合，荧光素染色阴性，角膜上皮愈合光滑（如图A）；15例细菌性角膜炎引起的角膜病变术后3～5天疼痛部分消失，考虑细菌感染，每天球结膜下注射妥布霉素，并加压包扎，其中10例术后7天基本愈合，5例8～10天后角膜上皮愈合；10例水泥石灰浆溅入的术后疼痛及异物感较明显，考虑碱性烧伤并感染，术后每天球结膜下注射妥布霉素+维生素C针，羊膜于10天左右渐脱落，角膜上皮渐恢复，8恢复例患者角膜上皮完全恢复，2例患者角膜上皮出现点状染色，经用重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶睡前包眼后14天左右角膜上皮愈合，荧光素染色阴性，但残留有云翳。角膜上皮愈合后，大部分患者视力较前提高，部分患者视力恢复至1.0左右，但糖尿病引起的视力恢复较差，考虑为血糖高至视网膜病变引起，其中3例糖尿病患者6个月后角膜上皮继续缺损（患者血糖控制均不佳），行该手术后10天愈合（如图B）。
　　讨论
　　持续性角膜上皮缺损是指角膜持续或反复上皮缺损，形成缺损状态，研究表明羊膜是一种良好的基底膜替代物，其在眼表重建中的最主要的两大优点为：促进上皮化，抑制炎症反应及纤维化。因其不含有HLA-A、B、C以及DR抗原和微球蛋白的表达，因而抗原性很低，几乎没有抗原性，可有效地促进上皮细胞移行，增强上皮细胞的黏附，推动上皮细胞的分化，防止上皮细胞凋亡，因为羊膜可分泌bFGF、EGF、HGF、KGF等生长因子促进上皮生长，此外羊膜含有的神经生长因子和P物质，对角膜神经有营养作用。同时羊膜可以减轻因为创伤所导致的组织炎性反应，因为羊膜可以抑制白细胞介素的表达、调整炎症趋化因子表达、诱导多核白细胞凋亡，降低角膜基质金属蛋白酶1、2、9的表达，从而减轻角膜炎症反应，抵抗角膜溶解。具有抗瘢痕及抗新生血管的作用，不仅有利于角结膜上皮的修复，促进伤口愈合，还能有效地减轻外伤的后遗症和并发症。本组17例患者合并有糖尿病，且糖尿病病史较长，由于糖代谢异常，均可累及角膜的各层组织，引起糖尿病角膜病变。角膜的各层均可发生糖尿病性病变。其引起的角膜上皮病变主要有持续性上皮缺损、复发性上皮糜烂、慢性角膜上皮炎、浅表性溃疡、上皮愈合延迟。因为糖尿病可加重细胞老化，使细胞更新代谢加快，导致基底膜发生改变。而羊膜中的基底膜与眼表上皮基底膜组织成分相似，含有Ⅳ，Ⅴ型胶原和层粘连蛋白能分泌多种细胞因子，如碱性成纤维生长因子，肝细胞生长因子，转化生长因子等，可以促进上皮细胞的黏附移行，诱导上皮分化，在伤口愈合中起重要作用。10例水泥石灰浆及502胶水引起的角膜上皮持续缺损，愈合时间较长，患者疼痛、畏光等症状较明显，术后均明显减轻，说明羊膜在促进角膜上皮细胞的黏附移行中起到很大的作用，但在铺羊膜前，据观察，一定要用15号小圆刀把腐烂的角膜上皮清除干净及至健康之角膜，这是手术成功的关键，在缝合羊膜时，一定要将其与角膜紧密相贴，避免血管破裂而至血液积聚在角膜与羊膜之间，而影响角膜上皮的生长，为避免这一情况，用8-0可吸收缝线缝在角膜缘内0.5mm，而不是在角巩膜缘，因为该处微血管较丰富，缝合时容易引起出血。另外术毕一定要氧氟沙星、重组年碱性成纤维细胞生长因子眼膏包眼并加压包扎，一般加压包扎3～7天，中间松解观察病情变化，视情况球结膜下注射妥布霉素或维生素C针等，并加压包扎，待羊膜溶解时再加用氧氟沙星滴眼液、重组年碱性成纤维细胞生长因子滴眼液开放滴眼，4～6次/日。
　　总之，利用羊膜对角膜上皮的临床作用：加速上皮化；维持正常上皮表型；减轻炎症反应；减轻血管化；减少瘢痕形成等，结合角膜清创，手术比较简单，并且能较好地促进角膜上皮修复，恢复角膜的正常生理功能，是基层眼科医院治疗持续性角膜上皮缺损的一种有效且易推广的手术方法。

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