锁骨远端骨折伴喙锁韧带修复【不修复喙锁韧带的锁骨钩钢板固定治疗肩锁关节脱位17例】

　　【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0336-01　　【摘要】 目的 探讨锁骨钩钢板（CHP）固定但不修复喙锁韧带治疗急性TossyⅢ型肩锁关节脱位的临床效果。方法 对17例急性TossyⅢ型肩锁关节脱位，使用CHP复位固定肩锁关节，均未修复喙锁韧带。结果 术后随访测量肩关节前屈上举活动度和并发症发生情况，按Karlsson疗效标准：优14例，可2例，差1例。所有病例均无脱钩等术后并发症。结论CHP是目前治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的有效方法，急性脱位可不必修复喙锁韧带，愈合后及时取出CHP可获得十分满意的效果。
　　【关键词】 肩锁关节脱位；TossyⅢ型；锁骨钩钢板；喙锁韧带
　　肩锁关节脱位是骨科常见损伤，多由直接暴力损伤引起，处理不当可引起肩关节疼痛和功能障碍。TossyⅢ型肩锁关节脱位常需要手术治疗。2009年9月～2011年7月，笔者应用锁骨钩板治疗17例急性TossyⅢ型肩锁关节脱位患者，使用锁骨钩钢板（CHP）复位固定肩锁关节，不修复喙锁韧带，获得满意疗效。
　　1临床资料
　　1.1病例资料本组17例，男10例，女7例；年龄17～66岁，平均34岁。左侧8例，右侧9例。所有患者均无神经损伤。受伤原因：交通事故伤7例，运动伤4例，坠落伤6例。脱位按Tossy分型17例全部为TossyⅢ型肩锁关节脱位，患肩局部隆起、琴键征阳性、压疼明显。X线片检查显示：锁骨肩峰端明显上移位，肩锁关节完全脱位，喙锁距离明显增大。受伤至手术时间1～7d，平均4d。
　　1.2手术方法术中均采用颈丛麻醉，患者仰卧位，患肩垫高20～30°，头转向健侧，锁骨远端至肩峰作弧形切口，不必显露喙突和喙锁韧带，将三角肌和斜方肌在肩峰和锁骨端附着部切断少许，充分显露肩锁关节，清除破碎关节盘及关节内积血。钝性分离锁骨外侧与肩峰后间隙，将预弯的同侧锁骨钩板紧贴肩峰下缘，插入肩关节后肩峰下约1.5cm，上举并外展患肩使肩锁关节解剖复位对合紧密，直径3.5 mm螺钉固定钢板至锁骨。修复斜方肌和三角肌止点及肩锁韧带和关节囊。均未行喙锁韧带修复。检查肩锁关节复位固定牢固并保持微动后放置引流条，三角巾悬吊患肢。术后1周肩关节主动小范围活动，上肢悬吊4周，4周后可逐渐进行日常活动。
　　2结果
　　本组手术时间45～75 min，平均60 min，出血量50～150ml，平均100 ml。患者住院时间为7～12 d，平均9 d。本组随访5～12个月，平均7.8个月。术后4周肩关节功能基本恢复正常。所有病例均无脱钩、感染、复位不良、内固定断裂等手术后并发症，其中3例术后出现肩部压迫不适感，1例出现肩峰撞击综合征，取出CHP后随访时间3～5个月，平均4个月。CHP取出后无一例发生再脱位。手术后疗效按Karlsson疗效评价标准[1]：优14例，良2例，差1例。
　　3讨论
　　3.1治疗方法的选择及锁骨钩钢板固定的原理
　　对于TossyⅠ型Ⅱ型的肩锁关节脱位患者，由于维持肩锁关节主要稳定性的喙锁韧带并没有完全断裂，无脱位或半脱位的肩锁关节尚存留相当的稳定性，因此手法复位外固定等非手术治疗能取得相当好的疗效。但对于TossyⅢ型肩锁关节脱位其肩锁喙锁韧带完全断裂，纹针、钢针-钢丝张力带、锁骨钩钢板等；喙锁韧带的修复、重建或喙锁间固定，内固定物有钢丝、螺钉等；锁骨外端切除；喙突-肌肉动力转位。目前，锁骨钩钢板应用于重度肩锁关节脱位的治疗，临床效果较理想。其原理是利用钩钢板在锁骨远端固定的钢板部分与穿过肩峰下的钩形成的杠杆作用，在锁骨远端形成持久稳定的压力，使锁骨远端与肩峰关节面紧密结合或骨折断端紧密复位而达到固定作用，为肩锁、喙锁韧带及关节周围软组织修复提供良好的愈合环境；此外，肩锁关节为微动关节，其主要功能是提供锁骨与肩峰间的滑动以及肩胛骨相对于锁骨的旋转运动，对协调上肢外展上举功能起着重要作用，而锁骨钩钢板钩端的设计模仿这种关节微动，使术后能保留肩锁关节一定的生理活动[2]。
　　3.2喙锁韧带的修复
　　对于喙锁韧带是否修复重建，争议较大。不修复喙锁韧带不影响疗效的原因可归纳为：（1）喙锁韧带较短，术中探查发现其原有解剖结构已很难辨认，常因太短或撕裂不齐而无法直接缝合。肩锁关节复位锁骨钩钢板固定后，原翘起的锁骨下移，喙锁韧带两断端常因相互贴合靠拢而可自行疤痕愈合。 （2）锁骨钩钢板治疗原理中体现的杠杆作用可使肩锁关节在垂直和水平方向上得到很好的稳定，其固定牢靠，为肩锁、喙锁韧带及周围软组织的愈合提供了无张力的良好环境，提高了术后韧带及软组织愈合的质量。（3）修复后牢固愈合的肩锁韧带和肩锁关节囊可以有效维持肩锁关节的稳定[3]。临床病例表明，如果肩锁关节囊和肩锁韧带完整，切断喙锁韧带后并不会增加锁骨在肩峰上的活动，若同时切断肩锁韧带才引起肩锁关节完全脱位[4]。临床研究还发现，锁骨钩钢板固定后，未修复喙锁韧带组患者的疗效和修复组相比差异无统计学意义；因此当肩锁关节复位后，坚强的内固定可以帮助喙锁韧带在无张力情况下瘢痕愈合，强度接近于正常韧带[5-6]。本组肩锁关节脱位患者术中均未修复重建断裂喙锁韧带，其中12例肩锁关节脱位内固定取出后无再脱位发生。因此，对于TossyⅢ度新鲜肩锁关节脱位，其脱位能得到正确的复位和坚强持久的固定是治疗成功的关键，同时要重视修复肩锁韧带和关节囊即可获得满意疗效。
　　3.3锁骨钩钢板取出的选择
　　Faraj等[7]以锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位并经术后11个月随访，认为锁骨钩钢板内固定无需取出。但有研究指出，因锁骨钩钢板术后影响肩关节功能活动，如Kashii等[8]报道因术后锁骨钩长期对肩峰的压力作用，导致锁骨钩周围骨量丢失而产生肩峰切割效应，甚至肩峰骨折。也有报道钩钢板固定术后发生锁骨应力性骨折[9]。这些情况发生，内固定必须取出。我们研究表明，对于有疼痛症状的患者内固定取出后，肩关节功能有明显改善，患者疗效满意。因此我们认为对于有疼痛症状的患者应取出锁骨钩钢板，对于无疼痛、肩关节活动正常者可不予取出。
　　参考文献
　　[1]Karlsson J.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromioligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg，1986，106：8
　　[2]葛亮，苟三怀，欧阳跃平，等.Atlas钛缆与钩钢板治疗完全性肩锁关节脱位的前瞻性对照研究.中国矫形外科杂志，2007，15（10）：737-739
　　[3]王磊，宋恒平，申自权，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的临床体会.解剖与临床， 2006， 11（3）： 195-196
　　[4]郭世绂.骨科临床解剖学.济南：山东科学技术出版社， 2000. 468
　　[5]吴小峰，高伟，田纪伟.对严重肩锁关节脱位手术治疗方法选择的探讨（附52例报告）.中国矫形外科杂志，2007，15（12）：901-903
　　[6]仲飙，陈华，孙辉，等.锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的疗效.中华创伤骨科杂志，2008，10（1）：41-43
　　[7]Faraj AA，Ketzer B.The use of a hook-plate in the management of acromioclavicular injuries.Report of ten cases.Acta Orthop Belg，2001，67（5）：448-451
　　[8]Kashii M，Inui H，Yamamoto K.Surgical treatment of distal clavicle fractures using the clavicular hook plate.Clin orthop Relat Res，2006，447：158-164
　　[9]鲁谊，姜春岩，朱以明，等.锁骨钩钢板治疗不稳定性锁骨远端骨折并发应力骨折的研究.中华创伤骨科杂志，2007，9（2）：135-137

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