【手助腹腔镜全直肠系膜切除术中盆自主神经保护对男性性功能的影响】 腹腔镜直肠系膜切除术

　　[摘要] 目的 探讨手助腹腔镜全直肠系膜切除术中盆腔自主神经保护的可行性及对术后性功能的影响。方法 2011年1～7月应用手助腹腔镜完成男性直肠癌全直肠系膜切除术19例，以同期开腹手术22例作对照。比较术后性功能障碍的发生率。结果 手助腹腔镜组与开腹组术后勃起功能障碍发生率分别为10.53%、13.64%，射精功能障碍发生率分别为21.05%、22.73%；两组比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。结论 手助腹腔镜全直肠系膜切除术中盆腔自主神经保护安全、可行，术中能更清晰地显露盆腔自主神经并予以保护,有效地降低术后性功能障碍的发生率。
　　[关键词] 全直肠系膜切除术；手辅助腹腔镜；盆腔自主神经保护；性功能
　　[中图分类号] R735.3+7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）04-0074-02
　　
　　Effect of pelvic autonomic nerve preservation on sexual function in male patients with rectal carcinoma undergoing hand-assisted laparoscopic total mesorectal excision
　　SONG Yucheng ZHANG Xuedong YUAN Yuan SONG Xiaofei ZHANG Guangtan ZHANG Peng
　　Department of General Surgery，Henan Provincial People’s Hospital，Zhengzhou 450003，China
　　[Abstract] Objective To evaluate the sexual function of male patients with rectal carcinoma following hand-assisted laparoscopic total mesorectal excision with pelvic autonomic nerve preservation. Methods From January to July 2011, 19 male patients were allocated to hand-assisted laparoscopic total mesorectal excision and 22 to open TME．The clinical data of patients were retrospectively analyzed．The sexual dysfunction rate of male patients in the two groups were compared. Results The erectile dysfunction and ejaculatory disorder rate were 10.53% and 21.05% in the hand-assisted laparoscopic group, and13.64%、22.72% in the open groug, respectively. No significant difference between the two groups was found (P ＞ 0.05). Conclusion Pelvic autonomic nerve preservation through hand-assisted laparoscopic total mesorectal excision is safety and feasible, and can effectively reduce the incidence of sexual dysfunction after operation. It is more easier for exposure and protection pelvic autonomic nerve in the operation.
　　[Key words] Total mesorectal excision; Hand-assisted laparoscopy; Pelvic autonomic nerve preservation; Sexual function
　　
　　目前，全直肠系膜切除术（total mesorectal excision， TME）仍是中下段直肠癌手术的标准术式。高质量的TME要求术中锐性分离、环周切缘阴性、盆自主神经保护，这样才能保证肿瘤根治性和最大限度减少术后排尿和性功能障碍。手助腹腔镜手术是在腹腔镜手术基础上，通过特定手助器，术者将手伸入腹腔从而协助完成手术[1]。具有安全、微创并缩短腹腔镜手术学习曲线等优点，是全腔镜手术的有力补充。我科应用手助腹腔镜手术治疗中下段直肠癌，按照TME原则术中注意保护盆自主神经，取得较好效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　2011年1~7月我科同一医疗小组应用手助腹腔镜完成男性直肠癌全直肠系膜切除术19例，年龄35～59岁，中位年龄51岁；其中高分化腺癌3例，中低分化腺癌11例，黏液腺癌5例；Dukes分期：A期2例，B期7例，C期10例。同期开腹TME 22例，年龄37～58岁，中位年龄50岁；高分化腺癌2例，中低分化腺癌13例，黏液腺癌7例；Dukes分期: A期3例，B期8例，C期11例。术前均无性功能障碍。肿瘤距肛缘5~10cm。两组一般资料具有可比性。
　　1.2手术方法
　　开腹组按照TME原则手术，术中保护盆自主神经。手助腹腔镜组取平卧分腿位，于正中绕脐切口长约4cm逐层切开入腹，置入手辅助器蓝蝶(Lap Disc)，左手通过手辅助器进入腹腔，在手辅助下会阴部正中线旁穿刺10 mm Trocar作为观察孔，于右麦氏点穿刺12 mm Trocar作为主操作孔。按照开腹TME入路和模式，超声刀游离乙状结肠和直肠系膜及其周围的系膜组织，小血管给予超声刀固化，较大的血管则用钛夹或尼龙夹夹闭后用超声刀切断，并清除周围的淋巴结。游离系膜后用腔镜下直线型切割缝合器距肿瘤远端3 cm处切断直肠，近端从手辅助切口拉出体外，切断近端肠管。在结肠断端内置入管状环形吻合器头座，手辅助下与远端肠管作端端吻合。整个手术过程注意寻找并保护盆自主神经[2]。距肠系膜下血管根部0.5 cm结扎切断后，沿腹主动脉前方向下可见多条粗约0.1 cm的白色交感神经纤维下行,构成宽约2.0 cm的膜状腹下神经干，应予以保护；腹下神经干向下至骶骨岬上方，分成左、右腹下神经，沿两侧髂总和髂内动脉内侧下行，清扫两侧髂血管旁淋巴结时，注意避免神经损伤；在直肠后方沿骶前壁脏层筋膜间隙锐性分离，向下达尾骨尖，向外侧剥离时保护从骶2～4发出的盆腔内脏神经；直肠前方在腹膜返折上1 cm处切开腹膜，于Denovilliers筋膜间隙向下分离直至前列腺尖部或阴道直肠隔底部；临近直肠侧壁切开直肠侧韧带，避免损伤从侧韧带内盆神经丛发出的到膀胱、前列腺、阴囊的分支。
　　1.3评价指标[3]
　　男性性功能评价指标为勃起功能和射精功能。勃起功能的评价分Ⅰ级：能完全勃起，与术前比较无差别，为勃起功能正常；Ⅱ级：不同程度的勃起功能下降，但能部分勃起，与术前比较，勃起坚硬度下降；Ⅲ级：完全无勃起，勃起功能丧失。射精功能分Ⅰ级：有射精，射精量虽减少，但有性高潮，也归入此类，为射精功能正常；Ⅱ级：出现逆行射精，有射精功能障碍；Ⅲ级：完全无射精。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，差导分析采用独立样本χ2检验，以P≤0.05为有统计学差异。
　　2 结果
　　两组无手术及住院期间死亡病例。手助腹腔镜组手术时间平均为(110.0±20.5) min，开腹组平均为(105.0±15.5) min；术中出血均

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