【新农合按病种付费方式改革研究】 新农合单病种定额付费

　　【摘要】目前，控制医药费用的不合理增长，推动医疗卫生机构规范服务和合理运行，实行按病种付费是解决“看病难、看病贵”的有效途径。本文通过对国内外按病种付费方式的分析，研究探讨按病种付费在我国的发展、存在的问题及实施效果，从而提出在我国推行新农合按病种付费方式改革的政策建议。
　　【关键词】新农合;按病种付费;改革;研究
　　
　　作者单位：458030鹤壁市卫生局我国医疗机构长期以来一直采取按医疗服务项目付费的方式，这种付费方式的弊端直接导致了医疗费用的快速增长［1-2］。我国从2003年起研究探索新农合制度，2008年已基本覆盖了全国所有农村居民，随着新农合制度的全面实施，参合农民对卫生服务利用率也逐步提高，新农合基金面临的挑战亦越来越严峻，如何控制医疗费用不合理上涨，加强新农合基金管理,保证新农合制度可持续发展呢？大量研究表明必须对新农合诊疗费用的支付方式进行改革，因此，在我国推行按病种付费方式改革是势在必行的。
　　1按病种付费在国内外的发展现状
　　按病种付费是上世纪70年代美国耶鲁大学卫生研究中心研究出来的，美国政府最先在美国老人医疗保险制度中实施按病种付费，目的是为了遏制医疗费用的不合理增长, 提高卫生资源利用率。按病种付费将疾病分成了400多种诊断分类，根据患者的诊断、年龄性别、手术项目、并发症、住院时间等情况，制定标准费用。同一诊断组的每个患者均按此固定偿付额支付给医院，而不再按实际医疗费用来支付，医院对有并发症的患者可申请追加支付，但不能超过付款总额的2%。实行按病种付费后，医疗费用得到了有效控制。随后，按病种付费制度被澳大利亚、德国、英国、俄罗斯等国家引进实施，均有效控制了医疗费用的上涨。
　　我国在20世纪80年代初期，就在哈医大附属第一医院对单病种付费进行了初步探讨与试点，哈医大附属第一医院在经济技术学的理论基础上推出了“技术经济责任制”，对普外科20种常见病的住院时间、检查项目、准备、术中术后用药等各环节确定了费用标准，使每一个病种都有“有效治疗出院平均住院费用标准”。20世纪90年代初，北京市就已经开始了按病种付费制度的可行性研究，北京市医疗保险中心选取阑尾炎作为单病种付费改革的试点。随后,北京市开始探索根据年龄、性别、疾病严重程度、住院天数等因素把患者分入相关诊断组，医保机构确定给予医院的补偿标准。认为按病种付费具有“降低平均住院日、控制医疗费用、规范诊疗行为、提高医疗服务质量”的作用,是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法。20世纪90年代中期以来，一些医院在竞争日益激烈的医疗市场上自发的推行按病种付费方式，在一定程度上降低了某些病种的医疗费用。2003年5 月，陕西省从改革患者住院付费方式在新型农村合作医疗试点县推行“住院单病种定额付费”［3］。2004年8月，卫生部下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，确定在天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海7省市开展试点，目的在于:促进因病施治、合理检查和合理用药,规范医疗行为,减轻患者医药费用负担。显而易见，按病种付费已经在我国新型农村合作医疗试点地区进行了尝试与探讨，由于我国医疗机构管理机制不完善、技术力量有限等原因,按病种付费一直没有真正引入和实施。
　　2007年以来,河南省在总结单病种限价管理经验的基础上,实行按病种付费改革试点,取得了良好的成效,为医疗收费方式的改革探索了有益经验。2011年5月，河南省在全省30家医院实施新农合按病种付费试点工作，试点病种选择了阑尾炎、正常分娩、胃溃疡、子宫肌瘤等30个常见病。进行试点的医疗机构只能按该定额或低于该定额收费，患者住院只需缴纳包干费用的自付部分，其余部分直接由新农合部门按规定标准拨付定点医院补助费用。而如果费用超出定额，超出部分由医院负担。试点工作开展以来，相同病种按病种付费与按项目付费相比，次均住院费用降低1880.07元，次均住院药品费用降低858.29元，平均住院日减少2.19 d，为患者和新农合节省费用702.21万元。
　　鹤壁市是河南省实施新农合按病种付费的首批试点市之一，自2011年5月正式启动按病种付费工作，试点工作开展以来，降低了医疗费用，减轻了群众就医负担，但总住院人数增长9.5%，医院总收入增长18.45%。按病种收费与去年同期按项目收费相比：阑尾炎平均费用每例降低288元，药占比(药品费用与住院患者实际住院费用之比)降低21.4%。成人斜疝平均费用每例降低327元，药占比降低21.6%，平均住院日减少1 d。甲状腺良性肿瘤平均费用每例降低248元，药占比降低5.2%，平均住院日减少2 d，腰椎间盘脱出平均费用每例降低473元，药占比降低9.8%，平均住院日减少3 d。以上统计数据表明，鹤壁市启动按病种付费工作后，试点工作取得了成效，降低了医药费用，减少了住院天数，减轻了农民群众的就医负担；同时总住院人数增加，医院总收入增长，达到了患者和医院双赢的目的。
　　2推行新农合按病种付费方式的实施效果
　　医疗费用的快速增长已成为全世界需要共同面对的难题,我国作为最大的发展中国家,同样也面临着参合农民门诊、住院需求释放、医疗费用上涨和基金监管等方面的问题。通过对多种付费方式进行比较，按病种付费方式要优于其他种付费方式。
　　按病种付费是根据疾病分类法，将住院患者疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格，并按该价格向医院一次性支付。这种支付方式有效地控制了医疗费用的不合理上涨，减少和控制过度医疗服务，规范医院的医疗行为,增加医疗服务的恰当性，减轻患者的就医负担，提高卫生资源的利用效率。而且收费方式公平、公开,有利于增加患者的知情权，改善医患关系，提高患者满意度，提升医院竞争力，便于主管部门对医院的收费行为进行监控和管理。
　　2.1按病种付费既是一种结算方式，也是一种医疗质量促进办法，它能有效控制医疗费用的不合理增长，提高参合农民的实际受益水平。它以疾病为单位付费、费用总额明确、费用范围清晰、费用控制效果明显、医疗资源能够得到优化配置，提高了新农合经办机构的管理能力和效率，减少了事后审核计算的工作量，降低了基金风险。从文献报道来看,按病种付费方式下医院所收取的费用一般低于同一病种按诊疗项目收费,降低了患者的就医门槛,改善了我国居民看病难和看病贵的问题,患者比较满意,这同时改善了医患关系,提升了医院的品牌形象。
　　2.2按病种付费的实施, 有力地促进了医院管理水平的提高。按病种付费方式是从医院内部要求降低医疗服务价格,自发限价,诊疗项目做得越多,医院和医生的收益就会越低,使医院和医生在保证安全的情况下尽量减少诊疗项目,从而可有效地抑制过度医疗,同时, 医院为了获利益, 就必需降低医疗成本和药品成本,控制好医院的管理成本, 提高医护人员的责任感，消除管理上的各种弊端，提高运营效率，做好成本核算和成本分析, 使医院取得更大的经济效益和社会效益。
　　2.3实行按病种付费，患者在治疗前就可对诊疗临床路径一目了然、明明白白。实际医疗费用超过定额以上部分，患者个人不用负担。患者对医疗总费用清楚，预先交付自己承担的费用，克服了因医药费负担不起带来的恐惧心理，同时，也激活了农民的健康需求。而且,面对统一的收费标准, 患者可以对比各个医院的技术水平和服务质量, 选择最好的医院就诊。促进农村医疗机构服务模式转变，由医疗经营向健康管理转化，建立医疗机构费用自我约束机制和风险分担机制，切实重视预防保健。
　　2.4实行按病种付费，在医疗保险方面，相当于建立了医保费用支出的约束机制，无论是医院还是患者本身都不能过度医疗，这样就能够保持医疗费用适度增长，保障基金安全，确保医疗保险制度平稳运行，可持续发展。改善了医患关系，提升了医院的竞争力，因为按病种付费实施后，医院必须对疾病的临床治疗方案进行详细设计, 包括常规诊疗、医药费用、住院时间等细节,并进行公示。由于收费标准统一, 医院之间要通过竞争来赢得患者的认同，这将迫使医院提高业务水平和服务质量, 提升医院的综合管理能力。
　　3推行按病种付费方式存在的问题
　　国外对按病种付费的成功应用和国内探索性实验的阶段性成果表明,按病种付费方式能够更全面、有效控制疾病诊治成本,节约医疗资源。但是推行按病种付费需要多年且大量的数据样本做基础，因此30多年过去了，按病种付费方式在我国大部分地区还没有开展起来，只是进行了试点和尝试，按病种付费的改革推行缓慢。究其原因和其推行中存在的问题主要有以下几个方面：
　　3.1按病种付费对医疗机构的管理理念和管理水平要求比较高，需要相应的医疗费用信息、医院管理信息、医院管理手段作为支撑，需要规范、科学、严格的管理制度做保障。因此,实行按病种付费的病种目前能执行的太少,仅局限于住院病种,受益的患者范围太小。
　　3.2医疗机构追求经济利益，医院的投资规模不断扩张，为了生存和发展，公益性逐渐弱化。目前的医疗机构补偿机制、运行机制，造成医疗卫生服务机构趋利观念极强，相对于按项目付费只取决于各服务项目的价格和实际的服务量，按病种付费支付方式则限制医疗收费的最高价格，医院和医疗人员担心按病种付费可能会使医疗收入下降，会造成医院生存发展困难。
　　3.3实行按病种付费超出医疗费用的部分，由医院负担，因此医护人员思想上有畏难情绪和惧怕心理，并且医护人员既要保证医疗质量,又要考虑医疗费用问题,增加了医疗风险,加上以往实行医疗纠纷“举证责任倒置”,在检查治疗过程中发现任何不确定的问题,都要一查到底,以免遗漏“证据”［4］。而如果实施了按病种付费这种支付方式,医院为了节省开支就固定了检查项目,给医护人员带来了极大的心理压力,极大地影响了按病种付费工作的顺利开展。
　　3.4按病种付费目前处在研究探索阶段，患者对这种支付方式的理解和接受还需要一个过程。政府和医院的宣传尚未到位，患者对这种支付方式不理解，担心按病种付费只规定了某些病种的上限，医院为了降低医疗成本，很可能出现“偷工减料”、降低服务质量的现象,该用的材料不用,该做的检查不做，造成医疗质量下降损害患者的利益。
　　3.5确定按病种付费标准是实行按病种付费的关键环节，并且有一定的难度。从理论上来说，进行病种成本测算，按病种成本确定付费标准是最科学的方法。但这一方法，在我国短期内很难完成。实行按病种付费美国用了20年时间，澳大利亚用了8年时间。因为按病种付费方式涉及到按疾病诊断分类、医疗服务项目成本核算及标准成本的确定等基础工作，并受到各医院规模经济、社会经济发展水平、人口状况等各种因素的影响。因此，按病种成本核算确定付费标准难度很大。
　　3.6由于疾病治疗存在许多不确定性因素,可能发生单病种治疗中存在并发症的现象。是执行已签订的限价协议,还是重新计算,一旦处理不好,有可能给医院带来新的医患矛盾。随着高新技术不断应用到医学领域,像应用微创技术,可以减轻患者的痛苦。但统一了定价后, 医院出于成本考虑,可能不会对患者使用这种新技术,必然会影响医生探索新技术的积极性,最终影响医疗事业的发展。目前医疗执业环境较差，医疗纠纷较多，群众思想上认为按病种付费即“包治”，一旦出现变异难以接受，如按病种付费在治疗过程中出现正常的并发症或发现其他合并症，按规定应该退出按病种付费而重新实行按项目收费，但患者往往不接受，目前凡出现并发症费用超出限额部分，均由院方、科室承担。医务人员思想上有畏难情绪和惧怕心理，增加医院和医务人员额外的经济负担和不必要的医患纠纷。
　　3.7按病种付费对新农合经办机构的管理理念和管理水平要求比较高，经办机构也存在管理困难的问题。我国大多数新农合经办机构是近几年建立起来的，人员和经费严重不足，信息网络管理系统建设严重滞后，管理效率不高；多数基层合作医疗管理人员只承担最简单、重复性的日常管理工作，在方案设计、信息分析方面的能力较差，凭经验开展工作，缺乏科学的管理知识、方法、技能。
　　4政策建议
　　4.1病种的选择是按病种付费需要解决的首要问题。病种选择是否合理以及病种支付标准制定的是否合理，是实施按病种付 费工作成功与否的关键。目前实施按病种付费办法的试点地区大多将多发的、常见的住院疾病作为病种选择的主要依据,这在一定程度上减轻了农民常见住院疾病的费用负担。但是选择病种还需要遵循以下原则：一是要选择费用较高，病例较多，严重影响劳动能力或生命安全的病种，并且没有其他并发症、合并症的单纯性疾病。二是有比较明确的诊疗规范和治愈标准，这就需要确定各不同病种在不同诊疗条件下的不同临床路径，要按照明确的临床路径或标准化诊疗方案管理，易于控制过度医疗，控制医疗费用的不合理增长；三是对该病种该临床路径需要提供的医疗项目和药品项目测算其固定成本和不同服务量条件下的变动成本总额，要易于核算。在此基础上确定对该病种该临床路径的最低的支付额度，达到患者、医院、医保、政府多方共同认可的目的。
　　4.2按病种付费支付方式改革，是我国卫生事业改革的重大进展，涉及到参合农民、医疗机构和新农合经办机构等各方的切身利益，各级部门应支持按病种付费方式改革。我国从20世纪80年代就已经对按病种付费进行了可行性研究，并取得了成效。按病种付费改革涉及政府各部门较深层次问题，单靠部门协调按病种付费项目很难取得重大进展。因此，建议政府部门应强力推进，克服部门利益的局限性，对按病种付费项目试点工作从部门主导上升为政府宏观主导，促进按病种付费改革向纵深层次发展。各级政府部门应承担补偿和监管责任，积极创造条件，鼓励医院深入开展研究，完善单病种限价办法，真正为患者减轻负担。
　　4.3医疗机构在进行按病种付费方式时，要变被动为主动，通过透明化、科学化的管理，建立一套科学、合理、有效的管理制度，规范医院的医疗行为，规范按病种付费费用支付制度的改革，采取各种手段，有效降低医疗成本及控制医疗费用成长。各级医疗机构进行管理时，既要维护广大人民群众的切身利益，又要充分考虑医疗机构和医务人员自身的利益，适当减轻医务人员的压力，确保新农合制度完善、可持续发展。按病种付费也促进医疗机构的管理和内部竞争，医疗资源可优化配置。
　　4.4病种的选择是一个循序渐进的过程，应从少到多，从点到面，不能急于求成，要逐步推进。按病种付费应优先选择一些临床发生频次较高的病种进行试点，待经验成熟后，再逐步扩大到多病种。实行按病种付费，应当有灵活性，因为在治疗过程中一些病种出现的正常并发症或发现其他合并症，这种变异医护人员应及时告知患者，让患者便于接受。例如阑尾炎，当患者入院时，是诊断明确的单一病种，对应的是按照阑尾炎病种确定的治疗费用，但是如果住院后出现了化脓性感染，就涉及到其他的病种，对应着新的治疗项目和收费标准。病种的选择还应按照《全国医疗服务价格项目规范》进行，结合近几年统计的住院疾病数据，计算出适合本地的疾病发生频率，是简单易行，又比较符合实际的作法。
　　4.5临床路径在按病种付费实施过程中给予了极大的支持，更加确保了按病种付费这种方式的科学性、可行性和合理性，应用临床路径规范的按病种付费标准是我国医疗保险支付方式中的一种重要手段，因此建议医疗机构要强力推进临床路径，在保证医疗质量和安全的前提下，细化、优化临床路径，并反复测算临床路径中的各项收费价格，努力降低医疗资源消耗的原则，在规定限额内优化检查项目，降低诊疗费用。临床路径从控制医疗资源和费用上发挥积极作用，能促进按病种付费方式得到更加广泛的应用。
　　4.6按病种付费工作是付费方式和诊疗模式的改变，打破了传统的付费诊疗模式，涉及许多政策程序、流程和制度，应加强对医务人员的培训，通过熟练掌握临床路径，医务人员才能提高诊断分析能力、诊疗水平和执业能力，规避医疗机构财务风险。因此建议医疗机构应采取培训、现场示范、调查研究等办法，使其充分理解开展按病种付费支付方式改革的意义，主动适应改革，改善医疗服务和财务收支管理，优化医疗服务流程，探索降低服务成本和提高服务质量的有效途径。
　　4.7按病种付费虽然在国外进行了成功应用，在我国也取得了较大成效，但仍是我国医学科学研究的前沿，各级医疗卫生机构应在前期研究的基础上加大尝试和探索，不断完善疾病种类、付费标准的确定，规范临床路径。
　　4.8利用电视、广播、报纸等媒体向社会广泛宣传，引导农民群众正确认识按病种付费支付方式改革，利用舆论的力量营造良好的氛围。按病种付费实施需要医患双方和社会各界的共同关心和支持。医务人员应增强责任心，充分认识按病种付费方式改革的重要意义，熟练掌握医疗技术，患者也要理解和支持医务人员，积极配合医务人员治疗。
　　实行按病种付费方式是一项新的支付方式改革收费制度,这种收费方式在我国开展的时间不长，并且存在诸多困难，面临着许多技术上的难题,但实践已证明按病种付费是解决农民群众看病难、看病贵的一个有效途径，因此，各级政府部门及各医疗卫生机构应全面支持按病种付费的有力实施，并在实践中不断完善相应政策，积极探索，使其逐步规范、更加完善，切实解决农民群众的经济负担。
　　参考文献
　　［1］杨迎春, 巢健茜. 单病种付费与DRG s预付费模式研究综述.中国卫生经济,2008,27(6):68-70.
　　［2］林雪，齐颖，李思飞，等.积极探索按病种付费方式的改革.中国卫生经济，2004，23(8):45-46.
　　［3］张歆，王禄生.按病种付费在我国新型农村合作医疗试点地区的应用.中国卫生事业管理,2007,(2).
　　［4］田粮祯. 制约按病种付费有效实施的影响因素分析.法制与社会，2010，5.

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