多囊卵巢综合征中西医结合多学科联合门诊的组建与实践

刘宝琴,赵莉娜,张宗久

(1.中日友好医院， 北京市 100029；

2.清华大学医院管理研究院,广东省深圳市 518055)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是育龄期女性最常见的妇科内分泌疾病，影响6%～21%的育龄期女性健康[1]。目前PCOS的中西医结合多学科诊疗在我国尚无较为成熟的经验。中日友好医院自2019年率先在医院国际医疗部开设PCOS中西医结合多学科联合门诊，旨在提高诊疗效率、提升医疗服务质量、简化患者就医流程。笔者通过总结中日友好医院多囊卵巢综合征中西医结合多学科联合门诊的相关经验，为PCOS以及其他妇科慢性疾病的中西医结合多学科诊疗提供思路和方向。

1.1 PCOS诊疗现状

PCOS是临床较为常见的内分泌及代谢性疾病之一，在我国育龄女性中发病率为5.61%[2]。其临床表现呈现多样性，除月经不调、排卵障碍等症状外，常常伴有肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、糖脂代谢紊乱、痤疮等多系统内分泌代谢功能紊乱，远期风险包括不孕症、心血管疾病、Ⅱ型糖尿病、血脂异常、代谢综合征以及子宫内膜癌等。

综上，PCOS是一种贯穿全生命周期、涉及多学科的复杂性内分泌代谢疾病，其诊治牵涉到妇科、生殖医学、内分泌科、心血管、皮肤、肿瘤等多个专科。PCOS的诊疗指南和专家共识均强调需将PCOS引发的代谢异常(糖脂代谢异常、代谢综合征、心血管疾病等)纳入该病的诊疗体系，并引入慢病管理体系。

PCOS诊疗现状：(1)医疗整合度低，PCOS患者的临床表现涉及多学科，针对不同症状，患者常需辗转于各专科门诊。由于各专科对PCOS的认知容易受专业视野的局限，导致临床诊疗效率低下，患者就医体验感欠佳。(2)欠缺“一体化”个性诊疗方案，PCOS患者多因月经、生殖等问题就诊于妇科与生殖医学科门诊，但其并发症涉及多个学科，缺乏学科协作性较强的“一体化”个性诊疗方案。(3)长期健康管理不足，《国际循证指南—多囊卵巢综合征的评估与管理》指出PCOS患者健康管理需关注代谢、心理健康、生活习惯等[3]，目前临床较少关注PCOS患者的远期健康管理。

基于以上问题，未来PCOS诊疗模式需着眼于：(1)完善PCOS多学科诊疗，组建多学科诊疗团队，提高PCOS的诊疗效率。(2)整合优化医疗资源，加强中西医结合协作。(3)重视远期健康管理，有效预防和控制疾病发展，降低PCOS对患者生殖与健康的影响。

1.2 PCOS中西医结合多学科联合门诊符合我国诊疗模式的发展需求

多学科联合门诊对于疑难病、慢性疾病、急危重症的诊疗，具有简化就医流程、提高诊疗决策水平等优势[4]。2021年6月10日国家卫生健康委印发的《关于进一步加强综合医院中医药工作推动中西医协同发展的意见》[5]中鼓励积极探索开展中西医协同攻关，形成急危重症和疑难复杂疾病的中西医结合诊疗方案。

2017年中华医学会妇产科学分会制定的《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》(以下简称《指南》)中强调了PCOS的中西医结合治疗，建议采用预防、治疗相结合，辨证辨病相结合的治疗方式[6]。

《指南》中指出PCOS 临床表现高度异质，涉及多系统内分泌代谢功能紊乱，严重影响患病女性生育力、远期健康及生活质量，多学科长期“一体化”个性诊疗是提高该病诊疗、预防效率的有效手段。

参照目前学术共识、指南和循证医学证据，针对PCOS疾病特点，采用中西医结合多学科诊治，全周期健康管理的诊疗模式[7-8]，对PCOS患者进行多学科长期管理的“一体化”诊疗是必要的，也是可行的[9-13]。

根据《指南》要求，中日友好医院PCOS中西医结合多学科联合门诊遵循中西医结合多学科并举、长期“一体化”个性诊疗两大原则。

2.1 团队组建

由西医妇科、中医妇科医生组成核心诊疗团队，内分泌、皮肤科、营养科、心理科医师组成外延诊疗团队。中、西医妇科医生，承担初步病情评估、完善健康档案，制定中西医结合治疗方案的任务；
内分泌科和皮肤科医生针对胰岛素抵抗、肥胖、糖代谢异常、因高雄激素导致的痤疮、脱发等伴随症状给予治疗；
营养科医生从饮食、运动等方面给予患者远期健康管理建议；
心理科医生对病程较长的患者进行心理健康评估，并通过随访关注患者心理健康。诊疗团队对PCOS的患者制定个体化诊疗方案，进行健康评估和链式健康管理，同时做好患者的随访工作。

2.2 工作内容

制定诊疗计划，督促患者定期复查，开展健康教育提高患者健康意识和对PCOS的科学认知，加强并发症预防，并提供用药评估、指导监督。全方位健康评估，开展重点疾病筛查，及时发现疾病危险因素，如：肥胖、胰岛素抵抗、糖耐量、脂代谢异常等。开展个体化健康指导，提供PCOS患者生活方式干预，给予膳食营养处方和运动方案，提供随访和转诊服务，建立健康档案，开展全周期健康管理。

2.3 三级诊疗模式

第一级：初诊评估。初诊评估由西医妇科、中医妇科医师组成的核心诊疗团队完成， 结合患者病史、体征和现有临床检查进一步明确诊断，完善PCOS相关检查，判断其是否需要进行多学科治疗。同时完善患者病历记录，建立健康档案，制定中西医结合诊疗方案，对有需要的患者预约多学科联合门诊进一步就诊。

第二级：多学科诊疗。中西医结合多学科联合门诊由PCOS诊疗团队协作完成，内分泌科、皮肤科医生根据患者主要症状及并发症多维度评估患者病情，对于已出现代谢综合征以及痤疮、脱发等患者，内分泌科、皮科医生需针对具体病情制定专科诊疗方案。PCOS患者代谢综合征发生率与年龄和身体质量指数(Body Mass Index，BMI)成正比[14-15]，需由营养科医生为患者制定个性化营养处方和运动指导方案，指导患者进行科学的体重管理，有效控制病情及并发症的产生。此外，由于PCOS病程较长，患者易出现自卑、焦虑等不良情绪，因而心理医生也需及时关注患者的心理健康[16-17]。

第三级：长期链式健康管理。PCOS远期随访的回顾性研究发现，随患病年限延长和年龄增长，PCOS 的并发症风险增加，包括糖尿病、高血脂、高血压等心血管、代谢性疾病、肿瘤等[14-15，18-22]。PCOS患者的长期健康管理对于减少并发症尤为重要。诊疗团队需对患者进行长期随访，督促患者定期复查，并采用链式管理的方式，确保健康管理的连续性和有效性。通过发放健康手册、新媒体平台健康科普、不定期开展健康讲座等方式提高健康管理的有效性。

3.1 优势与不足

中日友好医院PCOS中西医结合多学科联合门诊自2019年开展以来，坚持中西医结合多学科并举、长期“一体化”个性诊疗两大原则，共接诊患者200余例，其中78例患者持续就诊半年以上，并取得良好的临床疗效，经问卷调查统计患者满意度为92.3%。78例患者中，57例规律用药半年后，性激素六项结果恢复正常水平、超声检查提示卵巢多卵泡改变消失、月经周期恢复正常，临床治愈率为71.7%。78例患者中，42例患者初诊时存在不同程度的糖耐量异常，遵医嘱规律服药、调整饮食及生活习惯，半年后复查37位患者糖耐量恢复正常水平。

就诊于PCOS中西医结合多学科联合门诊的患者，次均就诊费用节约37.5%。在节约就诊费用的同时，有效降低患者就诊次数、节约患者就诊时间。对比传统专科就诊模式，通过多学科联合门诊，患者一次就诊即可完成即往辗转3～5个科室完成的诊疗过程，有效节约医疗资源的同时，也改善了患者的就医体验。

目前存在的不足：(1)医保融合度不高。目前，门诊设立在医院国际医疗部，缺少与医保的有效融合，增加了患者的就医成本，这也是门诊量偏低、停诊率高的原因之一。(2)患者认知度不足。多学科联合门诊在我国尚处于初步探索阶段，缺乏大众普及和科学引导，患者对该诊疗模式的认知度不足，主动寻求多学科联合诊疗的意愿不高。(3)欠缺质控标准和评价体系。目前，国内多学科联合门诊欠缺完善的质控标准和相应的绩效奖励机制，难以最大限度调动医生的积极性。(4)团队协作度低。目前，我国医疗模式仍以专科诊疗为主导，学科协作意识薄弱，加之医生工作繁重，无论从精力、时间还是个人意愿上，都无法给予联合门诊更多的关注。

3.2 展望

中日友好医院PCOS中西医结合多学科联合门诊先探索妇科内分泌疾病的中西医结合多学科诊疗，从生物、心理、社会各层面对患者病情以及治疗方案进行全面评估，坚持中西医结合，实现长期“一体化”个性诊疗，提高了疾病的诊治效率，节约了医疗资源，为慢性疾病的中西医结合多学科诊疗提供了思路和实践经验。但现阶段我国多学科联合门诊仍处于探索阶段，未来需从以下方面入手进一步完善体制机制。

3.2.1 政策引领发展。目前多学科联合门诊的流程管理尚不完善，缺乏配套政策支持是造成这种局面的首要原因。具体而言，当前多学科联合门诊的组织、收费、激励方式以及医保衔接都缺乏相应的政策引导。为进一步推动多学科联合门诊的发展，需要将其纳入改善医疗服务的行动计划，完善配套的政策法规，对多学科联合门诊的考核制度、评价标准、就诊流程、医保衔接、医学教育等问题制定出合理的指导原则。

3.2.2 构建评价体系。2019年国务院办公厅发布的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中强调，现代医院绩效考核制度要有效体现医务人员技术劳务价值[23]。多学科联合门诊缺乏统一的绩效评估体系，建立合理的绩效奖励机制，合理评估多学科诊疗团队中各学科以及每个成员的团队贡献度，最大限度体现团队成员价值，有助于提高医务人员参与多学科会诊的积极性，有效推动多学科联合门诊的发展。

3.2.3 完善人员配置和诊疗规范。医院管理层需做好多学科联合门诊的顶层设计。首先，结合学科特点，根据疾病谱以专科为基础进行合理的人员配置，组建人员固定、梯队合理的多学科诊疗团队。各多学科诊疗团队成员的职称资质、临床经验应具有统一标准和要求，团队负责人不仅具有较高的业务素养，还应具有一定的整合、管理能力；
其次，必须制定出疾病治疗的规范流程，根据患者疾病及当前治疗状况，以指南作为金标准，制定合理的临床路径。所有就诊的患者都需要建立门诊档案，完善门诊病历，严格随访制度，尽可能为患者提供全周期的诊疗服务。

3.2.4 构建多学科联合门诊智慧服务系统。2019年国家卫健委印发了《关于印发医院智慧服务分级评估标准体系(试行)的通知》[24]，对医院信息化建设提出了要求和评估标准，倡导应用信息技术改善患者就医体验。2020年国家卫生健康委在《关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知》中对智慧医院门诊预约制度提出了新的要求[25]。多学科联合门诊的构建需纳入智慧医院建设体系，依托信息技术，科学、合理地构建便捷、高效的多学科联合门诊智慧服务系统将成为未来多学科联合门诊高效、高质量发展的重要基础。

3.2.5 进一步发挥中西医结合学科优势。2021年6月10日国家卫生健康委印发的《关于进一步加强综合医院中医药工作推动中西医协同发展的意见》[26]中提出，医院应当鼓励中医类别医师加入多学科诊疗团队，积极探索开展中西医协同攻关，形成急危重症和疑难复杂疾病的中西医结合诊疗方案。中日友好医院PCOS中西医结合多学科联合门诊需进一步加强中西医合作，发挥中医药优势，并将此经验推广至其他学科及慢性疾病的诊疗中。

综上，进一步发展完善中日友好医院PCOS中西医结合多学科联合门诊需在现有基础上从制度完善、医保衔接、加强宣传等方面入手，改善目前存在的不足，并从循证医学、科学研究、健康管理等方面进一步提升PCOS中西医结合多学科联合门诊的诊疗能力，同时探索其他妇科慢性疾病的中西医结合多学科诊疗。

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