小骨窗经侧裂入路显微手术治疗高血压脑出血效果分析

宋盼盼

河南许昌北海医院外三科 许昌 461000

高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)属于神经外科急危重疾病，临床表现可因患者自身情况、出血量、出血部位等不同而有所差别，多为突发剧烈头痛、呕吐、恶心，且多伴有不同程度的意识障碍和躁动等[1]。基底节区是HICH最常见的发生部位，不仅起病急，且病程发展迅速，并发症风险高、预后差，具有较高的病残率和病死率。手术清除血肿是HICH的主要治疗措施，近年来随着微创治疗技术的不断发展和完善，HICH应用显微手术止血效果可靠，能够有效降低病残率、病死率等，已在临床广泛开展。本研究通过对54例行手术治疗的HICH患者的临床治疗进行分析，以探讨小骨窗经侧裂入路显微手术在治疗HICH中的效果及安全性。

1.1一般资料回顾性分析 2018-04—2021-06我院收治的54例HICH的临床资料。纳入标准：(1)高血压病史明确，经CT、MRI、DSA等影像学检查明确诊断，并符合相关手术指征[2]。(2)出血部位均位于基底节区。(3)格拉斯哥昏迷评分(GCS)>6分。排除标准：(1)伴有严重肝、肾等脏器和血液、内分泌系统疾病。(2)脑外伤、脑动脉瘤或脑血管畸形等继发性脑出血者。(3)随访资料不全者。按不同手术方法分为常规大骨瓣组(大骨瓣组)和小骨窗经侧裂入路显微手术组(小骨窗组)，各27例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者及其家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2手术方法患者入院后均予以抗感染、甘露醇脱水降颅压、维持血压平稳等常规处理；
行CT 定位和标记血肿体表投影区。气管插管静脉复合麻醉。大骨瓣组：采用标准额颞部大骨瓣或大颞瓣切口开颅，骨窗面积约7 cm×9 cm。“X”形切开硬脑膜，注意避开主要血管及重要功能区，显露血肿后，通过释放脑脊液降低颅内压(避免释放速度过快)。直视下经颞上回或颞中回进入血肿腔。缓慢吸除腔内血肿，清除完毕且止血满意后，残腔内放置引流管，对硬脑膜予以减张修补，复位固定骨瓣后将切口逐层缝合。小骨窗组：经额颞部作4～5 cm弧形切口，制作小骨窗，面积约 4 cm×4 cm。“十”字形剪开硬脑膜并悬吊，显微镜下经侧裂区额侧锐性切开蛛网膜，释放脑脊液缓解颅内压，加强对重要侧裂静脉血管及大脑中动脉分支的保护。分离显露出岛叶，在岛叶血管稀疏处造瘘彻底清除血肿。电凝止血后确定无活动性出血，原位严密缝合硬脑膜，放回骨瓣，逐层关颅。术后2组患者均入住神经外科ICU病房，继续予以脱水控制颅内压、预防感染、防治并发症，以及维持内环境稳定等综合治疗[3-4]。适时拔除引流管。

1.3观察指标及疗效评判(1)手术时间、血肿清除率 (治疗前、后出血量之差/治疗前出血量×100%)、术后住院时间。(2)术后并发症(消化道溃疡、偏瘫或语言障碍、继发性癫痫)。(3)术后6个月采用日常生活活动能力(ADL)分级[5]评价2组患者术后功能恢复情况。I级：日常生活能力得到基本或完全恢复。Ⅱ级：日常生活能力部分得到恢复或基本能够独立完成日常生活。Ⅲ级：恢复部分生活能力，但日常生活仍需要家人照顾。Ⅳ级：长期卧床，但意识正常。V级：呈植物生存状态或死亡。其中，预后良好：I～Ⅲ级；
预后不良：IV～V级。

2.1手术时间、血肿清除率、住院时间2组患者手术时间和血肿清除率的差异无统计学意义(P>0.05)。小骨窗组术后住院时间短于大骨瓣组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术时间、血肿清除率、住院时间比较

2.2术后并发症小骨窗组并发症发生率低于大骨瓣组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症发生率比较

2.3预后情况小骨窗组术后6个月功能恢复优良率高于大骨瓣组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者预后情况比较

HICH不仅可直接损伤和压迫血肿周围的脑组织，还可因血肿内血管活性物质的释放对脑组织局部的血供造成严重影响，亦可通过对深部静脉及脑室的压迫引起静脉血液回流和脑脊液循环障碍，加重脑水肿。可通过手术快速、有效清除颅内血肿和止血，解除压迫、降低颅内压、减少脑组织损伤，以降低病残率和病死率。

传统骨瓣开颅手术能够直视下及时清除血肿和解除对脑组织的压迫；
但术中需要实施脑组织造瘘等操作而产生程度较重的医源性损伤，易引起感觉和运动等各项神经功能障碍及后遗症。因此，对HICH患者的治疗中，在挽救其生命的同时，还需注重提升预后质量。如何选择创伤小、清除血肿肯定、术后并发症少，以及能够有效改善和促进术后神经功能良好恢复的外科术式，已成为神经外科临床医师研究的重要课题之一；
而最佳手术入路对快速有效清除颅内血肿、止血和解除压迫等效果确切、对脑组织保护性好，以及降低病残率和病死率至关重要[6-7]。

本研究结果显示：2组患者的手术时间、血肿清除率差异均无统计学意义。但小骨窗组患者的术后住院时间、并发症发生率，以及术后6个月时功能恢复优良率等指标均优于大骨瓣组，差异均有统计学意义。其原因在于：小骨窗经侧裂入路通过皮层的小切口即能够进入血肿腔，同时可借助显微镜放大、照明等作用使视野开阔和清晰。不仅可充分暴露责任血管，而且术者通过脑回的自然缝隙进入血肿腔，缩小脑组织暴露范围，简化血肿探查步骤。尽最大可能地降低了手术操作的盲目性，保证短时间内颅内压得到快速下降；
有效减轻创伤性脑水肿和血肿及其分解产物对周围神经细胞造成的损害程度，从而有助于减少脑组织损伤和改善神经功能。此外，小骨窗组的切口范围小，术后并发症风险更低，故可缩短患者住院时间和促进术后早期康复[8-9]。

实施中需注意：(1)围术期应严格控制血压，以利于术中精细操作、止血和减少术后再出血等风险。(2)小骨窗经侧裂入路显微手术对颅内压监测、显微镜设备，以及术者的临床经验和技术水平要求均较高。术者日常应加强有关手术操作的基本功训练，熟练掌握镜下外侧裂血管等组织的解剖结构、规范进行分离及电凝止血等操作。

本研究样本量有限，随访时间较短，分组设计未纳入手术时机、经颞叶皮层入路等资料。今后仍需进一步研究，提高治疗的个体化、精准化，从而保证手术的安全性和疗效，以促进患者神经功能恢复和改善预后效果[10-11]。

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