治疗儿童分泌性中耳炎必备知识

■魏晓燕（定西市岷县人民医院）

分泌性中耳炎就是未伴随耳部急性感染症状的中耳积液疾病，多见于儿童，成年人的发病率较低，因此该病也被戏称为“儿童早期职业病”，是导致儿童听力下降的主要疾病。很多儿童4 岁之前都有很大概率受到分泌性中耳炎的影响，但预后较好，50%以上的患儿发病后3 个月内可以自行改善，95%左右的患儿在1 年内会自行消退，但有30%～40%的儿童有很大概率复发。

我国对于分泌性中耳炎缺乏流行病学的调查，最近一次的流行病学调查是在中国香港，时间为2004 年，结果与西方国家无较大差异。

分泌性中耳炎患儿的症状表现为听力下降、耳闷，虽然大多数患儿在一定时间内可以自行痊愈，但是某些患儿若没有采取积极的治疗，则有影响听力的风险，对儿童的生活、学习造成影响，还会引发鼓膜和中耳的病理性变化。

分泌性中耳炎是以中耳积液、听力下降为主要特点的非化脓性炎性疾病，就像耳朵泡水一样，听声音就像是隔着一个玻璃。

为什么会出现分泌性中耳炎疾病呢？我们首先要先掌握耳朵的结构，耳朵包括外耳、中耳和内耳三个部分，中耳腔通过咽鼓管与鼻腔连通，咽鼓管将中耳与外界连接起来以保证中耳内外压力的稳定，若是咽鼓管堵塞，就会造成中耳腔内负压，耳朵则会出现积液。造成咽鼓管不通畅的原因为机械性堵塞，中耳感染或患儿免疫反应都是造成分泌性中耳炎发生的原因。

分泌性中耳炎的常用治疗手段为鼓膜通气管置入术，能够改善儿童听力损失，不过也有可能会导致置入后持续穿孔以及鼓室的硬化。

关于分泌性中耳炎的最佳治疗手段，目前存在很大争议，药物以及治疗方法的选择都比较有限。类固醇激素有积极的抗炎效果，能够减少炎性渗出，不过长期使用类固醇激素也会造成骨质疏松。因此目前常用局部激素治疗法，婴幼儿使用类固醇激素的时候也要更加慎重。

按照国内外诊疗指南可知：分泌性中耳炎需要观察3 个月且不推荐使用全身类固醇激素治疗。由于分泌性中耳炎与变应性鼻炎之间关系是重要的研究课题，而类固醇激素治疗技术的常用药物，因此临床依然有部分患儿会采用类固醇激素进行治疗。

分泌性中耳炎的药物治疗只能在持续性疗效或短期疗效大于疾病自愈效果的时候才是合理的手段。类固醇激素药物能够降低鼓室积液来改善负压状态。鼻内类固醇激素有利于改善鼻腔以及咽鼓管水肿情况，促进鼻腔通气，促进中耳腔负压状态。同时黏液溶解促排剂也是临床常用药物，能够提高鼻窦、鼻腔、咽鼓管纤毛的频率，有利于加强清除能力，选择性刺激浆液分泌、降低鼓室积液的黏稠度，避免中耳粘连的形成。

在药物治疗效果不佳的基础上才会选择手术治疗。鼓膜置管术、鼓膜切开术都是减少积液的主要手段，能够促进纤毛的运动，保持中耳腔内外压力的平衡，避免产生大量液体，为咽鼓管功能的改善提供充足的时间。分泌性中耳炎的发病与咽鼓管的功能有密切的关系，对于儿童来说，发生分泌性中耳炎的原因主要是腺样体肥大堵塞咽鼓管造成的，因此可通过手术切除腺样体。对于咽鼓管功能异常的患儿，则需要通过咽鼓管球囊扩张术来改善咽鼓管的功能，达到治疗的效果。

（1）口服类固醇激素药物

口服类固醇能够减少中耳炎性因子，同时还能改善胶耳。短期口服类固醇激素治疗分泌性中耳炎有极好的效果，根据相关研究可知：类固醇激素相比非类固醇激素的短期效果较好，关于分泌性中耳炎的治疗机制包括花生四烯酸及相关炎症介质、促进咽鼓管周围淋巴组织萎缩、降低中耳积液黏稠度等。

根据相关试验：口服类固醇激素7～14 天，中耳积液的清除率较高，因此短期内口服类固醇激素对治疗分泌性中耳炎有积极的作用，长期用药对疾病的改善效果并不明显。

英国进行了分泌性中耳炎儿童采用类固醇激素药物的治疗试验，一共有389 名儿童参与研究，分为类固醇激素治疗组和安慰剂组，口服类固醇组患儿治疗后的听力合格率为39.9%，安慰剂组患儿治疗后的听力合格率为32.8%，缺乏统计学差异。两组患儿在不良反应和生活质量上不存在明显的差异。

（2）鼻内类固醇激素治疗

相比口服药物，鼻内糖皮质激素的吸收量较为有限，但不会造成严重的副作用，治疗安全性更高，可以长期治疗。根据美国儿童分泌性中耳炎操作指南分析，抗生素联合鼻内糖皮质激素（INSs）是分泌性中耳炎手术前的短期治疗方法。2016 年，分泌性中耳炎诊疗指南得到了不同专业组织的认可，各组织达成一致建议不采用鼻内类固醇用于分泌性中耳炎的单一治疗方法。英国也通过相应实验验证，外用类固醇并不是治疗分泌性中耳炎的最佳方法。虽然临床中并不推荐采用鼻内类固醇激素治疗，但是基于大量动物实验可知分泌性中耳炎与变态反应性炎症有密切的关系，分泌性中耳炎与变应性鼻炎或腺样体肥大之间的关系也是研究的重点，因此短期内鼻内类固醇激素治疗是临床治疗分泌性中耳炎的一种选择。

（3）鼓室内注射类固醇激素治疗

鼓室内注射类固醇技术是另外一种给药方式，但很难得到年龄较小儿童的配合，需要实施全身麻醉，因此临床关于该治疗方法的研究也比较少。

最近的一项研究是分析激素的不同给药方式对分泌性中耳炎治疗效果的影响。实验组在鼓室内注射地塞米松，先抽取患儿鼓室中的积液，后注射5 毫克地塞米松，然后将患儿头部偏向对侧，维持半小时；
对照组则口服地塞米松0.25 毫克，每天1 次。鼓室给药患儿的听力改善以及治疗效果均优于对照组。随访一年后发现，鼓室给药组患儿的复发率低于对照组。通过研究可知，在鼓室内注射类固醇激素对分泌性中耳炎患儿进行治疗，远期效果明显且治疗安全性较高。相比口服或鼻内类固醇激素治疗，鼓室给药的药物浓度更高，药物也能直接作用在中耳内黏膜组织上，抗炎以及免疫调节的效果都更加突出，有利于避免全身性副作用的发生，不过患儿在治疗中会感受到疼痛或眩晕，无其他不良反应。

虽然通过一系列研究了解到鼓室内注射类固醇激素具有极高的治疗效果，但是临床干预该方法的研究样本较少，因此还需要进一步扩大研究样本来佐证目前的研究结果。

综上所述，虽然有很多的实验研究都证实类固醇激素在治疗分泌性中耳炎中有一定的作用，但没有足够的实验结果证明类固醇激素是一种长期有效的治疗手段，类固醇激素用于分泌性中耳炎的短期治疗效果较好，但是由于风险大于益处，因此依然不推荐使用。从安全的角度出发，很多医生在使用类固醇激素的时候会采用鼻内类固醇治疗法，但是依然需要大量的研究结果来证实治疗效果。腺样体肥大的儿童采用鼻内类固醇激素具有较高的短期效果，但是长期治疗效果并不明显。

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