网状减张小切口在四肢创伤中的应用:四肢创伤

　　[摘要] 目的 寻找一种在严重开放性损伤伴皮肤缺损或严重挫伤或骨折需行内固定病例中简单易行、有效的闭合创面手术方法。 方法 回顾2006年12月～2011年5月应用网状减张小切口一期缝合治疗严重开放伤53例的临床资料。 结果 本组53例严重开放伤，皮肤优良愈合率为94.3%。 结论 本方法操作简单，使皮肤在无张力的情况下愈合，无严重并发症，治疗效果可靠。
　　[关键词] 网状减张小切口；一期缝合；创伤；应用
　　[中图分类号] R64 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）02（b）-0172-02
　　
　　Application of meshed relaxing short incisions in the trauma of limbs
　　HU Fuyun GAO Hua ZHANG Minghui
　　The First Department of Surgery, Shiyan People"s Hospital of Bao"an District of Shenzhen City in Guangdong Province, Shenzhen 518108, China
　　[Abstract] Objective To find a feasible and effective surgery method of closing the wounds in serious open injury with skin defect or serious contusion or bone fracture needing internal fixation. Methods Fifty three cases with serious open injury treated by primary suture using meshed relaxing short incision from December 2006 to May 2011 were reviewed. Results The primary union rate of the skin was 94.3% in 53 cases with serious open injury. Conclusion This operating method is simple, which can make skin wound healing on no tensile force, has no severe complication and the therapeutic effect is credible.
　　[Key words] Meshed relaxing short incisions; Primary suture; Trauma; Application
　　
　　本院2006年12月～2011年5月应用网状减张小切口一期缝合严重开放伤53例，效果良好，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组53例患者中，男35例，女18例，年龄10～62岁，平均27.6岁，其中车祸伤26例，挤压伤15例，机器绞伤12例。部位：前臂18例，小腿20例，足部15例。开放性骨折30例，软组织挫裂伤8，皮肤剥脱伤15例，皮肤剥脱范围较广，有不同程度挫裂伤，皮肤最大缺损3.0 cm×3.5 cm。
　　1.2 手术方法
　　53例患者清创、内固定完成后，均采用网状减张小切口一期缝合，其中15例剥脱伤患者，先将减张切口下的皮下脂肪和深筋膜尽量去除，以使减张皮肤直接与肌层能紧贴再间断皮下筋膜肌肉缝合。切口要求：用尖刀沿皮缘两侧刺穿皮肤全层，小切口与皮缘或肢体纵轴平行，长度大约10 mm，每个小切口上下及左右间距大约10 mm，各排切口互相交错，间距大致相等，互相交错成网状。如缝合后仍能有张力，则向两侧延长小切口，直至无张力下缝合创面，创面先用凡士林纱条覆盖，再用厚纱布覆盖并轻轻加压包扎。深部组织如有坏死或出血可能，则可放置引流条引流。
　　1.3 术后处理
　　术后静脉点滴广谱抗生素5～7 d，术后3 d内根据创口渗出液多少决定更换敷料1～3次，3 d后每2天更换敷料1次，每次更换敷料都不能牵拉动皮肤，每次更换敷料都要轻轻加压包扎。
　　1.4 效果评价
　　优：皮肤一期愈合、无坏死感染；良：皮肤有部分坏死，轻度感染，经换药在3～4周内获得愈合；可：皮肤有广泛坏死、缺损，经较长期换药和植皮最终消灭创面、获得愈合；差：皮肤和其他软组织广泛坏死、深部感染和并创伤性骨髓炎
　　2 结果
　　本组53例全部获随访，其中，优45，良5例，可3例，差0例，愈合优良率为94.3%，取得了良好效果。
　　3讨论
　　四肢创伤在骨科中是常见病、多发病，其中严重开放性损伤伴皮肤缺损或严重挫伤或骨折需行内固定患者占相当部分，清创或内固定后皮肤伤口一期缝合还是二期缝合是外科工作中长期争议的问题，目前多主张一期缝合，采用传统长切口减张一期缝合后减张切口必须用皮片或转移皮瓣覆盖减张切口，容易产生皮下血肿和皮瓣漂浮情况，导致创口皮肤感染、坏死，手术失败。采用皮肤划痕法的小切口来减张，因其小切口长度一般不超过5 mm，深度不能进入真皮层，这种减张方法对小的皮肤缺损和皮肤张力是有效的，但不能闭合有明显张力的伤口，因为皮肤的张力存在于富有弹力纤维和胶原纤维的真皮层，真皮层不切开，皮肤得不到明显减张。现在有部分学者主张延期一期缝合，但在临床实践中发现做延期一期闭合伤口时，创口皮肤因水肿失去弹性、张力较大、伤口闭合十分困难，而网状减张小切口可一期关闭创面，又利于创面引流，减少皮下积血积液及深筋膜压力过高等，皮肤可拉开扩大1～3倍，足以一次完成创面覆盖，本组53例术后皮肤愈合优良率为94.3%，明显减轻患者痛苦，效果良好。
　　网状减张后的皮肤上虽然留有许多贯穿全层皮肤的小切口，但皮肤的成活却未受到影响，这是因为真皮层的血管呈网状分布，互相交错贯通不影响皮肤血供的缘故[1]，此外伤口周围皮肤多因外力而挫伤，真皮层及其深部的血管都有不同程度的挫伤而栓塞，真皮层的切开使这些已栓塞的血管也切断，反而有利于这些血管内淤积的血液连同一部分血栓一起流出而疏通了真皮层及其深层的血液循环[2]，再者网状减张小切口降低了皮瓣张力，减少了血管内皮素（ET）及丙二醛（DOD）的释放，有利于改善循环，减轻水肿，促进了张力较高的伤口愈合[3]。
　　网状减张小切口的优点：（1）经网状小切口减张后，能增加皮肤对创面的覆盖面积，有利于早期消灭创面，保证创口达到一期愈合。（2）所形成的网孔较小，可由小切口周围皮肤爬行覆盖完成，血供良好，耐磨损，于皮下无粘连，有利于肢体功能的恢复。（3）剥脱伤患者行间断缝合使得皮肤与皮下紧贴，减少死腔产生的机会，同时避免了因肢体的搬动、关节的活动发生皮肤移位情况，促进皮下血管网络的建立[4]。（4）网状小切口以其切口多，分布均匀广泛亦有助于创面引流通畅，皮下积血及大量渗出液可通过这些间隙流出体外，有利于患肢消肿，减少了创面感染的机会及发生急性骨筋膜间区综合征[5]。（5）使部分挫伤较严重的皮肤经减张后获得生机。（6）手术操作简单，无需特殊设备，适合于基层医院。
　　[参考文献]
　　[1] 黎占良.我国血管外科的现状和展望[J] .中华外科杂志1994，32（3）：131.
　　[2] 吴岳嵩，高建章，张春才，等.应用网状减张小切口一期缝合严重开放伤[J] .中华创伤杂志，1992，8（1）：17-18 .
　　[3] 年申生，吴岳嵩，王秋根，等.网状减张缝合提高张力皮瓣存活率的机制[J].第二军医大学学报，2001，22（10）：982-984 .
　　[4] 赵建根，卢焕兴，章银灿，等.网状小切口加间断缝合治疗大面积皮肤剥脱伤[J].浙江临床医学，2001，3（12）：903-904 .
　　[5] 李宗伟， 黄蕾.小切口网状减张缝合在小腿开放性骨折中的应用[J].中国煤碳工业医学杂志，2010， 13（8）：1167 .
　　 （收稿日期：2011-12-22）

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