病灶融合是严重了吗 前路病灶清除一期植骨融合钉棒系统固定治疗腰椎结核30例体会

　　摘 要 目前：探讨前路病灶清除植骨融合一期钉棒系统固定治疗腰椎结核的临床疗效。方法：对30例腰椎结核施行前路病灶植骨融合一期钉棒系统内固定，患者年龄17～60岁。平均42.5岁，其中男18例，女12例，Frankel分级，C级8例，D级17例，E级5例；术前常规抗结核至少2周，术后规则抗结核至12～18个月。结果：30例患者随诊6～48个月，平均27个月，术后伤口一期愈合，SR降至正常，植骨术后3个月植骨大部融合。未见植骨快位移及内固定松动，断裂等。结论：在抗结核基础上前路病灶清除一期植骨融合钉棒系统内固定治疗腰椎结核是安全和有效的。
　　关键词 腰椎结核 植骨融合 内固定 钉棒系统 前路
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.106
　　近年来，脊柱结核发病率有增加趋势，结核发展可以引起椎体塌陷，压迫脊髓和马尾神经，椎体失稳等，严重影响了患者日常生活，随着脊柱结核外科治疗技术及内固定发展，在病灶清除基础上重建脊柱稳定性是治疗关键，故病灶清除一期内固定被广大外科医务人员采用。2005年1月～2010年1月采用前路病灶清除植骨融合一期内固定术治疗腰椎结核，疗效满意，现报告如下。
　　资料与方法
　　本组患者30例，男18例，女12例；年龄17～60岁，平均42.5岁。患者均有不同程度的发热、消瘦、盗汗等结核中毒症状及腰腿痛，术前结合影像学检查，PPD等诊断腰椎结核，神经损害按Frankel分级为：C级8例，D级17例，E级5例。
　　术前治疗：术前常规用利福平，异烟肼，乙胺乙醇，吡嗪酰胺抗结核治疗2周，配合卧床休息，全身营养支持，复查血沉，让患者结核中毒症状减轻。HGB＞100g/L，SR恢复正常或接近正常(＜40mm/小时)。
　　手术方法：①采用全麻，L�1采用胸腹联合切口入路。L�2～5采用肾切口。L�4～5需延长肾切口。一般情况下以左侧入路为主。②清除病灶：经腹膜后充分暴露脓肿，彻底清除脓液、坏死组织、死骨，并送培养及病检，结扎血管，骨膜下剥离，清除病灶椎间盘，死骨等正常骨质。椎管减压后显露硬脊膜，并用小号软尿管冲洗椎管。③重建稳定性：用自体髂骨快或钛网植骨，相邻节段用椎弓根螺钉固定，并适度加压。④关闭伤口：反复冲洗术，局部用明胶包裹链霉素粉剂放入椎体空腔，椎间隙等处。同时在腰大肌及椎体侧方放入链霉素粉剂，腰大肌外放置血浆引流管后关闭伤口。⑤术后处理：引流管于48～72小时后拔除。卧床6周后戴腰围适当下床活动，常规抗结核治疗12～18个月。定期复查肝功、SR及腰椎X线片，腰椎二位重建。
　　结 果
　　本组30例均随访6～48个月，平均27个月。术中出血量200～1000ml。平均手术时间4～6小时，无神经血管损伤。术后病检证实为结核。脓液中找到结核杆菌率92%。术后伤口一期愈合。无窦道形成，无复发，植骨均愈合。复查X线片未见高度丢失：内固定松动，断裂及植骨骨块滑脱，神经功能恢复正常。
　　讨 论
　　腰椎结核示脊柱中好发部位，结核病破坏椎体，软组织等形成肉芽组织，死骨，寒性脓肿，这些物质一旦凸入椎管，压迫脊髓神经引起神经支配区感觉、运动减退、甚至缺失，大小便障碍等，严重影响患者日常生活。病灶清除范围包括脓肿，死骨，结核性肉芽组织，及增生肥厚结节样组织和坏死椎间盘，清除程度以出现正常骨质并用骨面渗血为止。而此手术目的在于：①彻底清除病灶，减少体内结核菌数量。②充分椎管减压，为脊髓神经功能恢复创造条件。而前路手术适用于病灶位于前方，由此引起椎管受压、高度丢失、后凸畸形等。需行前路减压及恢复高度，后凸畸形等。本组病例均采用前路病灶清除，按原则及要求进行。
　　如何提高植骨融合率是广大外科医务人员关心问题。一般需外科治疗腰椎结核多为晚期，结核边缘骨质出现部分硬化或完全硬化，病灶周围软组织纤维瘢痕化使局部缺血，病灶清除术后因结核杆菌残留，增加及缺血等影响植骨融合，其不融合率5%～35%，目前就单顺植骨材料在腰椎结核融合率比较公认金标准为自体骨游离骨片和带血管的自体骨快，因自体骨有骨诱导，骨传导和骨形成作用。本组病例均采用自体髂骨块植骨。
　　存在感染时是否应用内固定，目前还存在争议，HA等研究表明结核杆菌在金属表面形成多糖膜相对薄弱，抗结核药物和身体免疫机制能发挥作用；提示一期前路内固定不会影响术后抗结核疗效，不会导致TB扩散。大量临床运用也证实了前路内固定的安全性和有效性。本组30例均行内固定，未出现复发。
　　相对于后路等其他手术方式，经前路病灶清除植骨融合一期钉棒系统内固定治疗腰椎结核。有以下优点：①结核好发于椎间隙，椎体前路暴露广，在直视下可自如进行止血，刮除及植骨等操作。②在直视下能看到刮除病灶创面情况。当刮到骨质新鲜有渗血时，有利于抗结核药物渗透。以利用术后抗结核药物在局部发挥作用。这时提高术后抗结核治疗及防止复发关键。③经前路病灶清除，可较方便地在上下正常骨质椎体间行大块髂骨支持植骨，植骨块两端与植骨床接触面贴附理想有利于植骨愈合。④前入路：对于有病灶突入椎管者可行彻底减压。⑤脊柱结核病灶主要位于前中柱，易导致不移，椎体塌陷后凸。目前，大多数学者为前路内固定矫正后凸畸形和稳定性比后路更有效。在重建前中椎稳定性中支撑作用经植骨床与植骨块提供应力，促进骨愈合。⑥内固定：使用钉棒系统能充分发挥其优点：能自由选择螺钉入点，克服了K型钢板不足，在显露困难或病椎大部分骨质条件较好时可用单钉棒固定；同时具有维持椎体高度，提高植骨块融合率等方面发挥作用。

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