甲状腺癌根治术并发症 [改良小切口皮下修剪法腋臭根治术的并发症分析及临床疗效评估]

　　[摘要]目的：探讨改良小切口皮下修剪法腋臭根治术的手术及术后包扎方法对并发症的发生及临床疗效的影响。方法：对80例腋臭患者采用小切口皮下修剪法根治，根据术后包扎方法分为3组：常规包扎组、常规包扎+负压引流组、弹力绷带包扎组，分析各组出现皮下积血、皮片坏死等并发症的情况，并通过随访评估其临床疗效。结果：负压引流或弹力绷带包扎可明显减少皮下积血及皮片坏死的发生率，减少瘢痕形成，而去除异味效果无显著区别，综合临床疗效提高。结论：改良小切口皮下修剪法腋臭根治术的手术方法、术后包扎及护理方法可明显减少并发症的发生，提高临床疗效。
　　[关键词]腋臭根治；顶泌汗腺；真皮下血管网
　　[中图分类号]R622 R758.74+1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）09-1486-03
　　腋臭虽不对机体造成直接伤害，但是给患者社会交往带来不便，导致程度不同的心理负担。近年来，越来越多的微创腋臭治疗方法被应用于临床，但是复发率较高，因此，手术治疗仍然是目前认为效果较确切的腋臭根治方法。小切口皮下修剪法与传统的手术方法相比有根治效果确切、术后瘢痕小等优点，但稍有不慎容易出现血肿、皮肤坏死等并发症[1]。因此，改良手术方法、预防并发症发生可大大提高小切口皮下修剪法腋臭根治术的疗效。近年来，我科采用顺腋皱襞小切口皮下修剪腋臭根治术治疗腋臭获得较为满意的效果，也从中获得了不少并发症预防的经验，现报道如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 临床资料：选择2010年1月至2012年1月间就诊腋臭患者80例，其中男性35例，女性45例，年龄14～45岁，平均28岁，均为双侧腋臭，距离5m之内异味明显。患者否认有糖尿病、高血压、肝病等既往病史，女性患者避开月经期手术。80例患者中69例未进行任何其他治疗措施，11例曾行激光治疗无效。根据患者采取的手术及包扎方法分为3组，第1组为常规包扎组（早期组），共25例，其中男10例，女15例；第2组为常规包扎+负压引流组，共30例，其中男15例，女15例；第3组为弹力绷带包扎组，共25例，其中男10例，女15例。
　　1.2 手术方法：术前腋窝常规备皮，患者取仰卧位，双上肢外展，双手置于头部下方，暴露腋窝，术区碘伏常规消毒，铺无菌巾。龙胆紫标记腋毛范围，大致呈梭形，于梭形中央顺腋皱襞标记切口，长约1～2cm。切口采用1%利多卡因局部浸润麻醉，余采用0.25%利多卡因局部浸润肿胀麻醉。全层切开皮肤至皮下，采用钝性与锐性相结合的方法剥离，在腋浅筋膜深面用弯眼科剪刀钝性撑开（剪刀尖朝向皮肤），使皮肤连同顶泌汗腺及浅层脂肪与深层筋膜及脂肪分离，最后用锐性的方法将筋膜索带剪断，使大汗腺全部集中于上层皮瓣。先沿切口轴方向剥离，再向切口两侧方向剥离，剥离范围为腋毛外1cm。切口缝牵引线，提起皮肤，翻转剪刀，紧贴皮肤，将大汗腺、浅层脂肪剪除，尽量避免损伤真皮下血管网。止血钳夹出已被剪除组织，再用庆大霉素盐水冲洗，将剪除组织彻底清除。检查无活动性出血后，缝合皮肤，打包加压包扎。本组病例中第1组采用普通绷带常规“8”字包扎法；第2组在低位处留置负压引流管并用普通绷带常规“8”字包扎，术后第3-4天拔除引流管；第3组未留置任何引流，术后采用弹力绷带固定包扎。所有病例术后均嘱受术者双上肢减少活动1周，第7天拆包，皮下无积血者第10天拆线；如第7天拆包发现皮下血肿及时拆除部分缝线并挤出血块，或随诊发现腋窝周围瘀斑明显时应及时拆除包堆，挤出血块，必要时留置引流胶片（典型病例见图1～6）。
　　2 结果
　　2.1 并发症分析：第1组25例患者中共有10例出现不同程度皮下积血，其中5例出现皮肤较大面积坏死，面积超过2cm×2cm，经重新缝合后伤口愈合，遗留较明显瘢痕；第2组30例患者中有3例出现小面积皮下血肿，第7天拆包后挤出血块，换药后愈合；1例因引流管皮下留置段过长，术后疼痛难忍，术后第1天拔管，未发生皮下积血，伤口Ⅰ期愈合；1例因右侧引流管被血块堵住，出现较大面积皮下血肿，皮片部分坏死，经重新缝合后伤口愈合，遗留瘢痕。（4例出现皮下血肿者均为男性，年龄介于15～25岁之间，且术后均有玩电脑游戏经历）。第3组25例有5例出现皮下小血肿，同样第7天拆包后挤出血块，换药后愈合，无1例出现大面积皮肤坏死，2例因弹力绷带包扎过紧出现上肢末梢麻痹症状，经及时松解后恢复。
　　2.2 效果分析
　　2.2.1 评价标准：治愈：活动出汗后，靠近腋窝未闻及异味。有效：活动出汗后，在30cm以内可闻及异味。无效：活动出汗后，在30cm以外可闻及异味[2]。
　　2.2.2 术后6个月以上通过电话随访，第1组25例，18例表示治愈，治愈率为72%，7例表示有效，无效为0，总有效率为100%；第2组30例，21例表示治愈，治愈率为70%，9例表示有效，无效为0，总有效率为100%；第3组25例，19例表示治愈，治愈率为76%，6例表示有效，无效为0，总有效率为100%。
　　3 讨论
　　腋臭是由于顶泌汗腺与微生物相互作用后产生的气味[3]。这种气味的主要成分是短链脂肪酸和氨[4]。减少腋窝汗腺分泌汗腋是治疗腋臭的有效方法。腋臭的治疗方法很多，而腋皱襞横切口皮下修剪法则因为其创伤小，切口隐蔽，复发率低等优点被认为是一种值得推广的好方法[5]。但是，出血、皮肤坏死等并发症则成为限制该方法应用的不良因素。通过改进手术技巧，完善术后包扎及护理可显著减少并发症的发生。笔者在临床实践中不断总结经验教训及改良手术方法，从而大大提高了手术的效果而减少并发症的发生。首先，局部肿胀麻醉时先将针头折为直角，使肿胀麻醉液更容易注入正确的层次。一般将肿胀液注入腋浅筋膜深面，该层次较为疏松，当注入肿胀液，可迅速浸润该层组织。其次，采用钝性撑开与直视下锐性剪断筋膜相结合的方法剥离皮瓣，可避免损伤血管。而剥离后使顶泌汗腺集中于剥离的上层皮瓣中，这样剪除顶泌汗腺时可避免损伤深部血管，引起出血。 　　在手术技巧方面，笔者认为采用手指感觉与直视相结合剪除顶泌汗腺的手术技巧，比以往翻转剪除或盲视下搔刮具有以下几个优点：①手术切口小且隐蔽；②用手指辅助剪除可为手术提供支撑，而且层次更为确切，可避免剪除过多或过少；③疗效确切，复发率低；④操作熟练后可大大减少手术时间。而缺点是，切口小，一旦出现积血，处理不及时将导致皮瓣坏死等并发症。因此，留置负压引流管或加压包扎可大大减少积血等并发症的发生。弹力绷带加压包扎虽可减少术后血肿形成等并发症，但是包扎的力度必须适度，稍有不慎可引起神经麻痹等并发症。术后双肩关节制动是减少腋臭并发症发生的有效措施[6]。从发生皮下积血及皮肤坏死的病例中分析，笔者发现，出现并发症的病例年龄大多数为20岁左右青年患者，男性居多，且右侧发生率较高。追问病史发现，大部分患者术后肩关节制动不彻底，如有玩电脑游戏经历。因此，术后双肩关节制动对于防止皮下血肿形成至关重要。
　　腋臭根治术的疗效与切除的层次密切相关。对于是否保留真皮下血管网，目前仍存在一些不同的观点，一种观点认为不应保留真皮下血管网，因为真皮下血管网周围，真皮深层还分布大量顶泌汗腺，真皮下血管周围顶泌汗腺最多[7]。而另一种观点则认为保留真皮下血管网较皮片更易存活，并发症少。腋臭患者的大汗腺位置较深，在手术时搔刮剪除的层次不宜过浅，尽量保留真皮下毛细血管网，缩短与基底重建血供的时间[8]。笔者认为腋窝中央部位（切口两侧）区域，难以保留真皮下血管网，而在腋窝周围部位（皮瓣蒂部），顶泌汗腺分泌部呈散在分布，且真皮下血管网较粗大，故可保留，只修剪粉红色粟粒样组织至干净为止，这些观点与王擎等一致[9]。大汗腺的位置较深， 位于表皮下1.7～3.7mm范围内， 正常汗腺为表皮下1.0～1.7mm 范围内[10]。因此，笔者认为，即使保留真皮下血管网，大汗腺的去除也是彻底的，这样既可保证疗效，而且有利于保证皮瓣的血运。
　　[参考文献]
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　　[9]王擎，柳大烈，王晋煌，等.保留蒂部真皮下血管网分支修剪法根治腋臭[J].中国美容医学，2011，20（5）：707-710.
　　[10]孙洋，赵宇.小切口腋臭根治术临床疗效观察[J].安徽医学，2007， 28（1）：24-25.
　　[收稿日期]2012-06-13 [修回日期]2012-07-29
　　编辑/张惠娟

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