[论新医改背景下医保资金管理的改革]2018医改医保控费

摘要：现今，随着我国医疗参保的普遍推广，我国越来越加大对医疗保险体系的投入与管理，同时还推出新医改政策，以此便于医疗保险制度的有效实行，让越来越多的人们能够享受到医保的益处。目前我国医疗保障工作实行的较为顺利，但也出现了较多问题，尤其是医保资金的管理，还需要对其进行改革，以建立完善的医保资金管理体系。在此，本文依据新医改的要求对医保资金管理的改革提出相关建议。关键词：新医改 医保资金 核算体系一、现行医保费用支付方式按项目支付、总额预付、单病种付费，这三种支付方式是现行我国主要的医保费用支付方式。其中，按项目支付的方式已被普遍运用，这种付费方式能够直观性的推测出医疗费用的使用情况，对于医疗服务供方能够起到充分的调动性，确保其服务效率的提高，因此这种支付方式被广大患者所接受。但因其属于后期付费的方式，在实行的过程中不易限制医疗行为，极易引发医疗需求的诱导，同时不利于医疗机构的成本管理及医疗资源的利用。于是，按单病种支付的方式被提出，采用定额预算支付的形式，这种机制的优点在于有利于成本的约束控制，超支自负、节约归己的方式利于医疗机构对总额的控制。二、现行医保资金结算管理存在的问题（一）医保管理部门与财务部门缺乏监督管理目前，我国在医院中都设立了医保管理部门与财务部门，但两个部门以独立的形式存在，两者缺乏监督管理。尽管在每个月初医保管理部门需要向上级医保管理部门报领医保预先垫付的费用，上级医保管理处在严格核查医疗总费用后对其进行支付。而医保财务部门只是负责适时记录应收的医保费用，但并没有具体核对款项，在这期间极易发生造假事件。由于两个部分缺乏一定的监督管理，因此在其过程中很难保证会计信息的真实性。而这种运行机制极其不利于医保资金的结算管理。（二）医保垫支款管理尚未完善，不利于医保资金结算管理一般情况下，医院的医保管理部门会按月向上级医保管理处申请医保已付的垫支款，对每月的医保统筹资金进行结算，而后由上级医保管理处对其支付医保垫支款。但是，在实际情况中上级医保管理处并未全部结算医院的垫支款，最后导致医院出现收支差异，医院的应收医保款与实际结算金额之间存在极大的差额问题。而医保垫支款的管理不够健全与完善是造成这种现象的主要原因，具有分析如下：首先，医院没有遵循医保政策来进行医保挂账，进而出现患者医药费用范围超标、患者费用类别与自费比例出现差异，此外还出现诸如此类的其他差异现象，最终使医保结算金额和医保挂账不一致；其次，现在采用了单病种支付的方式，依据患者的病种来进行医疗费用结算，但由于患者存在身体差异与病情程度差异等情况，这种情况使费用总额超出医保资金标准，导致超额费用不能申报，而这些费用只能由医院自行支付，从而增添了医院自身的应收医保款；最后，医保管理处在每个月里会将结算中的资金扣留，作为保证金使用，用以审核各项医保指标，直到年终清算时将其返还医院，但这样的扣留与返还不利于医院的资金周转，影响医保资金的管理。三、医改新政下加强医保资金管理的思考（一）转变观念，转换角色现如今，我国的医疗参保已经得到普遍推广，并且推行新医改政策，以往医院依靠药物加成的赢利方式已不能再运行，因此公立医院主要收入开始投向医保资金，公立医院的角色也发生了转变，由原先的只提供医疗服务，到现在还要兼具医疗费用的管理工作。这就要求各大医院，尤其是公立医院转变观念，严格依据医改新政加强对医保资金的管理。当前医保资金的有效管理与控制是各大公立医院发展的重中之重，关系着院长年度绩效考核，同时还关系着医院等级的评审，所以医院的工作人员都应转变观念、转换角色，正确对待医院的费用、成本与效益，积极配合医保资金管理部门的工作，以促进医院的可持续发展。（二）医保管理部门应及时审核和提供数据为实现对医保资金的有效管理，需要医保管理部门、上级医保管理处、医保财务部门实现相互监督、合作与交流。首先，医保管理部门在向上级医保管理处申请医保资金时，医保管理部门应及时提供数据，详细说明应收款情况，对结算差额进行具体分析，上级医保管理处需要严格审核这些信息，与医院的医保管理部门建立交流平台，了解下级医院的医保管理情况，而后对其进行医保资金的拨款。其次，医院的医保管理部门要与其财务部门建立即时的交流，医保管理部门应积极配合财务部门对其应收款与费用支出等的核查，确保医保财务部门对医保资金有详细的记录。最后，为加强医保资金的预算管理，需要医保管理部门与财务部门相互协作，在掌握医院整体的资金收入与使用情况后进行科学的运算，而后制定出年度医保资金预算总额的分配的相关部署，进而实现医保资金的有效管理。（三）建立对账制度，按月核对医保统筹资金针对现今医保资金管理出现的问题，需要医保管理部门对医保患者信息进行按月、分类整理，如按医保种类、统筹资金种类等采用分门别类的方式规划，建立对账制度，这样有利于提高医保管理部门对医药费用的结算效率。同时有利于医保财务部门的记录，便于上级医保管理处的核查。此外，下级医保管理部门应与上级医保管理处建立即时的交流，共同探究每月预留扣款的现象与原因。对于医保资金的收支管理，需要医保财务部门加强管理，按月核对应收医保款项与医保统筹资金，根据统筹资金账户类别与医保患者类别进行账目的分类记录和结算，这样不仅能够清楚掌握医保资金的结算信息，而且有利于后期医保信息的审核。参考文献：[1]刘晓芳.加强医保资金管理提高医院财务管理水平[J].经济研究导刊，2010（36）

推荐访问:医保 资金管理 医改 改革